“Vivimos en una cultura y un sistema económico en el que se fomenta el miedo a la enfermedad”

De 2010 a 2013 el presupuesto para la atención primaria ha caído un 20% en Catalunya. El Institut Català de la Salut (ICS), que controla gran parte de esta atención, ha perdido más de 2.000 profesionales en los últimos años. El acceso universal, la reducción del tiempo de espera, la calidad asistencial o el fin de la precariedad laboral son reivindicaciones que han crecido en los últimos años entre trabajadores y usuarios del sistema sanitario. A todo esto, el sistema sanitario catalán está enmarcado dentro de un modelo sanitario mixto donde la línea entre lo público y lo privado no siempre está clara. Ana Vall-llossera, nueva presidenta del Foro d'Atenció Primària de Catalunya (FoCAP), denuncia el desmantelamiento de la atención primaria y reivindica un aumento de los recursos.

Decías en tu discurso cuando fuiste nombrada presidenta de la FoCAP que la atención sanitaria es política por definición. ¿A qué te referías?

Fundamentalmente por el contenido de lo que hacemos, que es atender a las personas en la comunidad y atenderlas por todas las cosas que afectan a su salud y por lo tanto saber en qué contexto se producen las enfermedades. En qué contexto laboral enferman, en qué contexto familiar enferman, en qué condiciones de vida en casa enferman, todo esto tiene un contenido político.

Por ello y también porque el modelo sanitario es político, por tanto, un modelo sanitario que apuesta por la primaria es una decisión política. Seguramente los médicos de familia y toda la atención primaria somos más conscientes de cómo la organización del sistema afecta a lo qué podemos hacer y hacemos cada día.

El presupuesto para atención primaria ha caído un 20% de 2010 a 2013. En la atención especializada ha caído un 8%. ¿Cómo han afectado estos recortes?

Hay consecuencias a varios niveles, porque no sólo se trata del presupuesto que se ha recortado. Sino que durante los últimos años la atención primaria ha hecho un esfuerzo brutal de contención del gasto, a todos los niveles, y a nivel de gasto farmacéutico también. Este ahorro que ha hecho la atención primaria no ha revertido en absoluto a la atención primaria. Se recorta pero además el ahorro que consigue una parte del sistema no se revierte en el sistema sino a secar todo el gasto general.

A nivel de consecuencias, fundamentalmente ha habido recortes de personal y esto revierte sobre la salud de las personas. Después, la atención primaria atiende y resuelve el 80% de los problemas de salud de las personas, pero necesita poder dar continuidad. Es decir, si yo no puedo resolver algo porque necesito otros niveles asistenciales y si mi derivación supone una lista de espera altísima, esto también repercute sobre la salud de las personas. Las listas de espera para pedir hora para hacer consultas a la atención especializada han crecido muchísimo. Y también ha revertido en el estado de los profesionales de la atención primaria. Hay un desánimo importante, la gente está sobrecargada, se siente despreciada por el sistema y eso revierte en la motivación y en cómo afrontan los profesionales el día a día.

De hecho, según el Institut Català de la Salut (ICS) entre 2010 y 2013 se han perdido casi 2.500 profesionales. La disminución de presupuesto ha revertido en primera instancia sobre los profesionales. ¿Es cierto que los médicos tienen menos tiempo para pasar consulta?

Yo sigo visitando cada siete minutos los pacientes, yo creo que el recorte del gasto no va por ahí. En algunos periodos del año había un refuerzo, por el aumento de la demanda, que ahora ya no hay, no se sustituye nada, tú marchas de vacaciones y te cierran la agenda, tus pacientes se visitan en un contingente de gente a la que a la hora se le desprograma su consulta para poder asumirlo todo. Los pacientes pierden el profesional de referencia. Cuando tú pierdes la continuidad asistencial y la longitudinalidad de la atención, esto revierte en la calidad. Yo he visto un paciente, sé como estaba, tengo la información de si estaba evolucionando bien o no. Cuando la persona pierde el profesional de referencia pierde una información que no está escrita en las historias, porque es una historia subjetiva, que tú conoces de la persona.

¿Y esto impacta en la confianza que el paciente tiene hacia el profesional y el sistema?

Claro. Yo hace nueve años que estoy con la misma población, yo manejo una información muy importante a la hora de enfermar que se ha ido construyendo con muchos encuentros a lo largo del tiempo, y esto con una primera vez es imposible poderlo captar. Por otro lado, si tu tienes profesionales que trabajan en la precariedad y la precariedad quizás significa estar firmando contratos de un día, dos días, contratos de lunes a viernes, esto revierte. La continuidad te da responsabilidad. Hay parte de mi responsabilidad que viene de que conozco a las personas, las aprecio y esto me liga a ellas. Lo que da valor de verdad a la atención primaria es la accesibilidad, la proximidad de las personas, el conocer su contexto y además seguirlos a lo largo de toda la vida y eso es lo que se está perdiendo.

Tenemos un sistema hospitalo-céntrico, más centrado en dar respuesta a la salud a través de los hospitales y menos a través de la atención primaria, ¿por qué? ¿Se puede revertir?

En principio el modelo español es un modelo que quiere basarse en la atención primaria, pero está infradotado y lo ha estado siempre presupuestariamente. Claro que es reversible esta situación, pero cada vez nos dirigimos a centralizarlo más, a que el presupuesto esté en el hospital, a que los medios de comunicación estén centrados en lo que ocurre en los hospitales, que las noticias hablen de lo que pasa a los hospitales. Un ejemplo,la Marató de TV3 del otro día. La diabetes y la obesidad son problemas que se tratan fundamentalmente en la atención primaria y la aparición de la atención primaria en todo un programa fue mínima. Hay un problema también cultural. Estamos deslumbrados por la tecnología y la tecnología en gran medida está en el hospital y entonces cuesta que se vea el valor de una atención integral. Un especialista en oído puede ser muy interesante para cosas bien seleccionadas, pero si todos los problemas de oído van a ese especialista al final los pacientes pueden recibir más daño que bien si se aplican los medios inadecuados.

¿Potenciar la atención primaria es también una forma de descongestionar las urgencias de los hospitales?

Potenciar la atención primaria significa poner recursos y arbitrar maneras para que la atención de las urgencias de los hospitales esté casi exclusivamente dedicada a las cosas que se derivan de la atención primaria. Es decir, que hubiera una puerta de entrada a los hospitales mucho más pequeña de lo que es y que la atención primaria pudiera hacer ingresos directamente. Cuando yo viera un paciente que no se puede atender y tratar a su casa que hubiera la posibilidad de hacer ingresos directos en el hospital, con una buena coordinación, pero sin tener que pasar por las urgencias.

¿Ante el desmantelamiento de la atención primaria crees que ha habido una respuesta contundente en forma de protesta por parte de profesionales y usuarios?

Yo creo que no. Es decir, si que ha habido y hay una movilización ciudadana cada vez más importante, hay una valoración cada vez más importante de la atención primaria por parte de la ciudadanía. Pero lo que está pasando y ha pasado es muy grande y yo creo que nos hemos quedado cortos o pensando que esto era coyuntural y que ya nos recuperaríamos y no hay demasiados signos de que vayamos a recuperarnos.

Las políticas privatizadoras suelen potenciar la atención hospitalaria a costa de debilitar la primaria, aunque la evidencia indica que los países con sistemas de salud basados en la atención primaria tienen resultados en salud mejores, menos desiguales y menos costes sanitarios. ¿Hay algún país en el que nos podríamos fijar?

El sistema español está, teóricamente, basado en la atención primaria. El sistema español se reflejó mucho en el sistema inglés, pero la crisis no es exclusiva de aquí. La centralidad de la atención primaria aquí no lo habíamos logrado, pero otros sistemas que están basados en la atención primaria también están sufriendo un proceso de desmantelamiento similar. Seguramente en el sistema en el que más nos hemos reflejado, que es el inglés, también con los últimos gobiernos conservadores todo esto se está desmantelando y yendo hacia un sistema menos público.

El modelo de gestión mixta de la sanidad catalana genera a menudo confusión a los ciudadanos, no queda claro dónde está la línea entre lo público y lo privado. ¿Se ha creado expresamente esta confusión?

El punto de partida en Catalunya era un poco especial, teniendo en cuenta todas las modalidades que había, los recursos en cuanto a hospitales no eran de titularidad pública y por eso se hizo este modelo mixto. Esto tiene unas razones históricas, sí, pero se ha potenciado. Se ha hecho muy complejo, porque los proveedores ya no sólo son consorcios, órdenes religiosas, como eran, sino que claramente ahora mismo hay como proveedores del sistema público empresas privadas. Evidentemente, los recortes en el sistema público o el cierre de quirófanos en los hospitales públicos para aumentar brutalmente el gasto que se hace en centros concertados y privados es intencional.

La gestión de la atención primaria está casi toda en manos del ICS. El nuevo modelo de las UGAP (Unidades de Gestión de Atención Primaria) que se está intentando implementar permitiría la privatización? ¿Por qué se crea este modelo?El nuevo modelo de las UGAP (Unidades de Gestión de Atención Primaria) que se está intentando implementar

El principal problema de las UGAP es el distanciamiento que se produce entre las direcciones, los trabajadores y el día a día de los centros. Seguramente habrá UGAPs que nunca tendrán ningún interés por la empresa privada, porque la empresa privada va allá donde puede ser rentable, hay muchos lugares donde esto no se dará nunca. Seguramente si que hay lugares donde puede haber un interés privado para hacerse con la provisión de una UGAP y otros no. Pero lo que pasa es que no está siendo un sistema que ahorre dinero o que permita una mejor atención a la ciudadanía que al final es el objetivo del sistema sanitario. Puede darse que haya interés privado, puede ser, pero todavía no tiene entidad jurídica.

¿Cuál es el principal problema de este modelo entonces?

Fundamentalmente, la gente que lo está viviendo en zonas como el Barcelonés Norte o el Maresme dicen que no les ha llevado nada bueno, que las direcciones están más alejadas del funcionamiento diario y que por tanto la comprensión de los trabajadores en general es peor, la resolución de los problemas del día a día es peor.

Entonces, ¿por qué se ha implementado?

Supongo que es intencionado para que se puedan tomar decisiones más verticalmente sin dialogar con los trabajadores, es más fácil cuanto más lejos estás tanto de los trabajadores como del día a día. Puedes decidir cosas más verticalmente y en este sentido facilita. Si a la hora tienes menos directores de centros, la uniformidad es superior y la gente a controlar es menor.

El sistema sanitario catalán está cada vez peor valorado, en 2014 descendía a la posición 5 de 14 en el Informe de la Federación de Asociaciones de Defensa de la Sanidad Pública y la misma entidad decía este año que Canarias, Valencia y Catalunya eran las autonomías con peores servicios sanitarios. ¿Qué ha pasado?

Es verdad que utilizan unos indicadores algo dudosos. Y creo que la satisfacción del paciente no ha disminuido muy significativamente. Pero veníamos de un momento en que la atención era de verdad, con algunas excepciones, pero era universal. Hemos perdido en universalidad de la atención estos últimos años, hemos perdido en bienestar profesional, los profesionales hemos perdido en capacidad de resolución en tiempo correcto de los problemas de salud de las personas.

¿Y hemos ganado en algo?

Ha sido importante y positivo la disminución del gasto farmacéutico. Tenemos un gasto farmacéutico a nivel estatal que no está justificada por los niveles de salud que tiene la población. Es decir, el número de medicamentos consumidos es altísimo, y eso si que ha mejorado en los últimos años. También hay, probablemente, más conciencia de lo que valen las cosas. Yo creo que los profesionales tenemos que saber lo que vale nuestra actividad, y ahora sabemos cuánto valen las pruebas, etc. Todo esto es muy importante, porque lo que sí que es y será siempre es que los recursos son limitados y por lo tanto tenemos que ser conscientes de lo que valen porque tenemos también como deber la administración de dinero público y por lo tanto tenemos que saber administrarlos bien y ser conscientes.

¿Tenemos un sistema demasiado medicalizado?

Si, pero no es algo que dependa sólo del sistema sanitario. Vivimos en una cultura y un sistema económico en el que se fomenta el miedo a la enfermedad, se fomenta una prevención de la enfermedad muy basada en lo médico y lo farmacológico y poco basada en la promoción de otras políticas de estilos de vida saludables, y que al final estos estilos de vida también dependen de las condiciones de vida de las personas. En este sentido tenemos una industria alimentaria que se ha cogido al carro del valor médico de los alimentos de una manera muy sesgada y muy poco científica, pero todo esto es cultural. Y aparte, las administraciones públicas no aprovechan los medios de comunicación públicos para dar unos mensajes no medicalizadores que ayuden a la gente a autocuidarse, a saber cuándo hay o no hay que consultar el sistema sanitario. Claro, es un momento en el que el sistema económico ha encontrado en la salud una mina. El miedo, la intolerancia al malestar, la inmediatez, aquí hay mucha posibilidad de negocio. Todo esto se fomenta y esto lo sufre un sistema sanitario en el que las personas que consultamos y que trabajamos también parten de esta cultura.

¿Cómo ves el tema del acceso universal a la sanidad, como tenemos que solucionar esto en un momento en que no paran de llegar personas en nuestro país?

Lo que sabemos es que la limitación de la atención a determinados colectivos económicamente no aporta nada, es decir, sale más caro seleccionar qué si o qué no que dar una atención normal. En Catalunya se han ido poniendo pagados al Real Decreto 16/2012 y esto ha solucionado muchos casos. Pensando en los refugiados, los refugiados legalmente, por la ley internacional, seguro que deben tener garantizada la atención sanitaria. De hecho hay un estudio alemán donde se miraba si salía mejor limitar alguna cartera de servicios a los refugiados y salía mejor atenderlos en normalidad. ¿Somos capaces? Si en un estado que atiende a 47 millones de usuarios no somos capaces de atender a 40.000 personas más que en principio son gente jóvenen y sana, ya podemos plegar. Yo creo que esto no debe suponer un problema en absoluto. Todo se ha de dotar de recursos, pero la ley internacional nos obliga a dar acogida.