COVAX echa a andar: qué es y cómo ha cambiado el mecanismo que intenta repartir vacunas de manera equitativa

Poco después de que las 504.000 dosis de vacunas COVAX aterrizaran en Costa de Marfil el 26 de febrero de 2021, fueron transportadas a un almacén de cadena de frío en Abiyán.

Tras el envío la semana pasada, las primeras campañas de vacunación contra la COVID-19 en África con dosis del mecanismo COVAX han empezado este lunes en Ghana y Costa de Marfil. Se prevé que esta semana se entreguen otros 11 millones. El comienzo de la distribución a través de la iniciativa se considera un hito tras meses de desigualdad en el reparto mundial de vacunas que fracturaba el mapa global de la inmunización en dos: aquellos, principalmente ricos, que habían podido empezar a vacunar, y aquellos, sobre todo empobrecidos, que aún no habían podido hacerlo.

Sin embargo, no parece que el mapa global de vacunación vaya a cambiar mucho de momento si se comparan las cantidades de dosis que COVAX ha empezado a repartir (600.000 y 504.000, respectivamente) con las que siguen llegando a las naciones que empezaron a inmunizar hace casi tres meses. La primera tanda de vacunas adquiridas y distribuidas mediante COVAX no va a ser muy alta, en comparación con las cifras de cobertura de los Estados que llevan tiempo vacunando. 

El objetivo es alcanzar al menos un 3% de cobertura de la población en todos los países en la primera mitad del año, con dosis de Oxford/AstraZeneca y una pequeña cantidad de Pfizer, "suficiente para proteger a los grupos más vulnerables, como los trabajadores sanitarios", según los impulsores. Varios países –como Israel, EEUU o Dinamarca– han sobrepasado ya esa cifra a estas alturas del año.

Hasta finales de mayo, se asignarán 237 millones de dosis a 142 economías participantes. La intención es distribuir más de 2.000 millones de dosis antes de fin de año, de las cuales 1.300 millones irán a naciones de bajos ingresos. A partir de junio, esperan aumentar las cantidades, pero de momento no hay cifras concretas.

"No es como en Europa donde cada semana hay un reparto a cada país, sobre un plan del que sabemos poco, pero que entendemos que tiene una cadencia y progresividad, y que lo raro es que alguna semana no se reciba nada. Las cantidades que ha podido acordar COVAX son muy limitadas, y de vez en cuando llegará una partida, y luego quizás no haya vacunas durante semanas. Ese tipo de gestión para los países receptores es difícil de manejar y puede crear muchas frustraciones", dice a elDiario.es Belén Tarrafeta, farmacéutica y experta en acceso a medicamentos.

Para entender COVAX, su objetivo y los problemas que afronta hay que retroceder hasta su creación. A finales de abril del año pasado, en los primeros momentos de la pandemia, la Organización Mundial de la Salud (OMS) presentó el "acelerador de acceso a herramientas contra la COVID-19" (ACT), una colaboración calificada de "histórica" para acelerar el desarrollo, la producción y la distribución equitativa de test, tratamientos y vacunas contra el coronavirus. Se organiza en estos tres pilares de trabajo y un cuarto dedicado a fortalecer los sistemas sanitarios.

COVAX es el pilar de inmunización, y lo dirigen CEPI (Coalición para la Promoción de Innovaciones para la Preparación ante Epidemias) y Gavi, la Alianza para la Vacunación, una asociación público-privada que brinda apoyo para vacunar a millones de niños contra algunas de las enfermedades más mortales del mundo. Tanto Gavi como CEPI –que se encarga de financiar el desarrollo de nuevas vacunas– están fundados por la Fundación Bill y Melinda Gates.

Por qué se creó COVAX

Se partía del principio de que la demanda superaría la oferta. Ya entonces se sabía que una vez que las vacunas en desarrollo se consideraran seguras y eficaces, un mundo desesperado, con una necesidad imperiosa de dosis, se iba a enfrentar a unos suministros limitados. La intención era garantizar que estas vacunas pudieran llegar a los miles de millones de personas que las necesitan, asegurando un acceso justo y equitativo a todos los países, en particular para proteger a los trabajadores sanitarios y a quienes están en mayor riesgo.

Había temores fundados de lo contrario, no era algo hipotético. Uno de los precedentes más mencionados era la demora en el acceso a los medicamentos contra el VIH en la década de los 90 en África. También, la pandemia de influenza H1N1, o gripe porcina, de 2009, cuando los países ricos compraron prácticamente todos los suministros de vacunas. Las naciones más pobres se quedaron con dosis limitadas debido al poder adquisitivo desigual y al control de fabricación por parte de las más ricas. El objetivo explícito de los impulsores de COVAX, según repitieron durante los primeros meses, era que esto no volviera a ocurrir en la pandemia de COVID-19.

La idea original de COVAX era ser un mecanismo de compra conjunta a través del cual todos los países, ya fueran ricos o pobres, adquirieran las dosis tratando de asegurar precios bajos y proporcionado acceso a una gama de varias vacunas candidatas, entre las que estaban las de Moderna, Oxford/AstraZeneca o Novavax, pero no la de Pfizer/BioNtech, la primera que recibió autorización. Se ponía así en común el poder adquisitivo para que se pudiera invertir por adelantado en la fabricación, con el fin de producir volúmenes suficientes.

"La compra conjunta de medicamentos es un mecanismo eficaz para lograr mejores acuerdos con la industria, porque el poder negociador depende mucho de la cantidad que se quiera comprar", dice Tarrafeta.

Por un lado, están los países de ingresos altos y medios que financian las vacunas a través de sus propios presupuestos nacionales, llamados "autofinanciados". Si se unían a COVAX, tenían que dar un pago por adelantado, a través de dos opciones: comprometiéndose a comprar una cantidad determinada (a unos 1,6 dólares por dosis más una garantía financiera de 8,95) o pagando por la opción de comprar, que se podía ejercer o no (a unos 3,10 dólares por dosis).

Mientras, las dosis de 92 naciones de renta baja y media baja se compran con los fondos de un mecanismo de COVAX que se financia principalmente con ayuda oficial al desarrollo, contribuciones del sector privado y filantropía.

Una vez aprobadas, las vacunas disponibles se iban a asignar a todos los países participantes en la misma proporción, en función del tamaño total de su población. 

La esencia de COVAX era que la vacunación debe proceder por etapas, dando prioridad a la protección de las personas mayores, los trabajadores sanitarios y otras personas de alto riesgo, antes de vacunar a sectores más amplios de la población. La idea era que todos los países participantes recibieran existencias suficientes para el 20% de sus habitantes, bajo la lógica general de que ningún país debe vacunar a más población hasta que todos los países hayan inmunizado al 20% de sus habitantes.

"La idea era ya un paso adelante. Si COVAX convencía a todos los países de comprar un 20% de sus necesidades a través de esta estructura, y además ponía en marcha un fondo para ayudar a países que no podían asegurar sus compras, se aseguraba un volumen de compras competitivo y por tanto prioritario", dice Tarrafeta. "Pero no salió bien por diferentes motivos, pero uno importante es la estrategia de compra. COVAX iba lento, los países desarrollados invirtieron mucho en el desarrollo de vacunas, y prefirieron negociar directamente con las farmacéuticas que a través de COVAX para asegurar un retorno de sus inversiones". Como COVAX llegó más tarde, recuerda, se quedó a la cola en la línea de producción.

En la misma línea se expresa Andrea Taylor, subdirectora del Centro de Innovación en Salud Global de la Universidad de Duke. "Países como EEUU y Reino Unido han dado prioridad a la velocidad sobre el valor y han invertido mucho dinero en acuerdos bilaterales desde el principio para acelerar el desarrollo y la fabricación de vacunas. COVAX se centró en el valor por encima de la velocidad y, por tanto, ha sido más lenta a la hora de finalizar los acuerdos y asegurar los plazos de entrega. Desgraciadamente, esto significa que hemos visto a los países ricos hacer progresos significativos en sus programas de vacunación, mientras que más de 100 países de todo el mundo ni siquiera han podido empezar".

El frenesí de acuerdos bilaterales acaba perjudicando a COVAX

Así, a pesar de que la idea inicial era que COVAX fuera el mecanismo de compra por defecto, los países ricos han utilizado el sistema para solicitar cantidades muy pequeñas o principalmente para hacer donaciones económicas. Luego, planearon su propio suministro mediante acuerdos directos con las farmacéuticas, lo que significa que COVAX tiene que competir con estos acuerdos bilaterales para conseguir que se fabriquen dosis.

Virginia Rodríguez, responsable de incidencia política de ISGlobal, pone el ejemplo de la Unión Europea, uno de los mayores donantes de la iniciativa. "La UE ha apoyado firmemente la puesta en marcha de COVAX desde el inicio, y en paralelo la Comisión empezó a negociar acuerdos para adquirir dosis de las vacunas para todos sus Estados Miembros. Sus contribuciones, finalmente, se han limitado al instrumento que permitirá el acceso a las vacunas de los países de menores recursos". La acción concertada internacional para adquirir dosis globalmente y su reparto equitativo, lamenta, "no ha llegado a materializarse".

El año pasado se sellaron al menos 44 contratos bilaterales. A mediados de enero, ya se habían firmado otros 12. Ya en noviembre, los gobiernos de los países ricos, en los que vive cerca del 14% de la población mundial, se habían asegurado más de la mitad de las dosis compradas hasta entonces. Pactaron volúmenes muy grandes, lo que hacía que se llevaran la producción de los primeros meses.

"Disminuyeron la capacidad de compra de COVAX", dice Tarrafeta. "Los cálculos de asegurar vacunas para al menos el 20% de la población mundial, dejando que los países desarrollados hicieran sus propias negociaciones para el 80% restante tampoco fueron adecuados, porque ante la duda los países se han asegurado entre tres y cinco veces las dosis necesarias".

Es el caso, por ejemplo, de Canadá, que adquirió vacunas para inmunizar a hasta cinco veces su población, según los datos de los investigadores de Duke. El país norteamericano ha firmado varios acuerdos bilaterales pero también ha pedido dosis a través de COVAX, que le asignó una parte en su pronóstico provisional para el primer semestre, lo que ha generado críticas contra el Gobierno canadiense. Taylor aclara que, en realidad, Canadá cuenta con muy pocas dosis en este momento. A pesar de que han hecho muchos pedidos, les han entregado muy pocos. "Están por detrás de la mayoría de los países ricos en dosis entregadas y necesitan todo lo que puedan conseguir en este momento".

La UE, por su parte, sí hizo algunos pagos por adelantado a COVAX. Pero no aparece en las primeras asignaciones del mecanismo publicadas a principio de febrero. Según Gavi, los participantes que no figuran en su lista han ejercido su derecho de exclusión, no han presentado solicitudes de vacunas o aún no se les han asignado dosis.

A finales del año pasado, mientras parte de los países ricos ultimaban sus campañas, aún no estaba claro qué vacunas se iban a distribuir a qué países y en qué momento a través de COVAX, del que a su vez dependían muchos países, principalmente empobrecidos. La prensa reveló inquietudes y temores por que la iniciativa global no cumpliera sus objetivos. Un informe interno a la junta de Gavi publicado por Reuters alertaba de que el riesgo de que COVAX fracase es "muy alto", afirmando que "se estableció en un tiempo récord y tiene que navegar por un territorio inexplorado". El director de los Centros Africanos para el Control y la Prevención de Enfermedades criticó a los países occidentales por comprar el suministro mundial "por encima de sus necesidades, mientras que en África seguimos luchando con COVAX".

Así, si bien el patrón de compra directamente con las farmacéuticas y no a través de COVAX comenzó con las naciones ricas, muchos otros países de ingresos medios y bajos han seguido su ejemplo para diversificar sus opciones en medio de la incertidumbre. Algunos expertos creen que es una dinámica que se refuerza por sí misma: a medida que más países compran las dosis por su cuenta, aumenta la preocupación por la fiabilidad del suministro de COVAX, lo que acaba incentivando que los países adquieran las dosis por su cuenta.

La Unión Africana, por ejemplo, ha puesto en marcha otro mecanismo de compra conjunta y se ha convertido en uno de los principales compradores de dosis. Además, muchos países han optado también por vacunas desarrolladas por China y Rusia para sus despliegues.

La OMS ha criticado públicamente la firma de acuerdos bilaterales fuera de COVAX por quienes dicen apoyarlo, argumentando que aumenta los precios y crea el escenario que se buscaba evitar, con "acaparamiento, un mercado caótico, una respuesta descoordinada y una disrupción social y económica continua". La agencia también ha pedido a las compañías que fabrican vacunas que prioricen el suministro al mecanismo.

La agencia, cuyo tono se acerca ya a la súplica, insiste en que los países ricos siguen firmando sus propios contratos, perjudicando la capacidad de COVAX. Algunos están además aplicando cláusulas de los contratos que les permiten aumentar los pedidos. "Pedimos a todos los países que respeten los contratos de COVAX y no compitan con ellos. Algunos países siguen firmando acuerdos bilaterales mientras otros no tienen nada. Seguimos oyendo hablar de países de altos ingresos que expresan su apoyo a COVAX en público, pero que en privado firman contratos que lo socavan, ofreciendo precios más altos y reduciendo el número de dosis que puede comprar COVAX", rogó de nuevo la semana pasada Tedros Adhanom Ghebreyesus, jefe de la OMS.

Otra de las cuestiones que han retrasado el suministro de COVAX es que la iniciativa solo puede repartir vacunas que hayan sido incluidas en la lista de uso de emergencia de la OMS. Hasta mediados de febrero, solo incluía la de Pfizer-BioNTech. El día 15, la OMS, que ha pedido varias veces a las empresas que den prioridad a compartir sus datos con la agencia para su examen regulatorio y normativo, incluyó en la lista dos versiones del preparado de Oxford/AstraZeneca, allanando el camino para su envío por COVAX. A nivel global, como hay pocas vacunas aprobadas, todos los países están compitiendo por las mismas.

Paralelamente, las organizaciones impulsoras de COVAX han recibido críticas por falta de transparencia en las negociaciones con los fabricantes y decenas de ONG han denunciado la exclusión de la sociedad civil en los debates.

El viraje hacia un mecanismo para canalizar donaciones

"El mecanismo se está construyendo y ajustando en tiempo real, respondiendo a una crisis sin precedentes. Definitivamente hay problemas con el diseño y esperamos poder aprender de esto para el próximo desastre global", dice Taylor.

Las expertas consultadas coinciden en el viraje de COVAX, que no ha funcionado realmente como un mecanismo de compra y distribución común, hacia una iniciativa para canalizar las donaciones de otros países. Tras semanas de críticas por el acopio de vacunas, las potencias del G7 anunciaron hace unos días un importante aumento de sus fondos para el mecanismo financiero de COVAX para los países más pobres, incluidos 2.000 millones de dólares de EEUU, que hasta la llegada de Joe Biden al poder ha estado fuera de la iniciativa.

"Se está convirtiendo cada vez más en un fondo de ayuda para la compra y distribución de vacunas COVID para países de renta media y baja, y se queda por el camino la idea de que fuera el mecanismo de reparto para todos los países, que no tuvo suficiente apoyo político de los países de rentas altas ni cuando se constituyó, ni ahora. Quizás si hubiera habido una posición más clara desde el principio no se habría perdido tanto tiempo y esfuerzo", dice Tarrafeta. 

Para Taylor, COVAX tiene ahora que pivotar y desarrollar un mecanismo para redistribuir los excedentes de dosis donados por las naciones ricas, algo que están impulsando países como Francia mientras la OMS reclama que se canalicen a través de COVAX (que no sean bilaterales).

Este mecanismo para dosis sobrantes está actualmente en proceso de elaboración. Un portavoz de Gavi asegura a elDiario.es que "dado el entorno de suministro limitado a corto plazo, las dosis donadas por los países con exceso de suministro y asignadas equitativamente a través de COVAX serán una parte importante de la solución para conseguir un acceso rápido y equitativo". "Sin embargo, esto debe hacerse con cuidado, y dichas dosis deben ser seguras y eficaces y deben estar disponibles en volúmenes sustanciales tan pronto como sea posible en 2021 para permitir un despliegue rápido y flexible".

Tarrafeta considera que el resultado es que COVAX será "un mecanismo menos innovador" pero va a jugar un papel importante sobre todo a la hora de poner orden en la redistribución de excedentes. "El objetivo de lograr un reparto equitativo, asegurando que al menos el 20% de todos los países estén vacunados más o menos a la vez, no se va a lograr. Desde ese punto de vista es un fracaso. Pero creo que va a jugar un papel clave en el reparto equitativo de excedentes, aunque será muy difícil hacerlo bien y de manera eficiente, porque dependerán de los países donantes, los receptores y de la industria". También cree que jugará un rol importante en la compra de vacunas, pero más a medio-largo plazo, "quizás a partir de 2022", cuando los países de rentas altas hayan vacunado masivamente, y la capacidad de producción sea muy elevada. 

Por su parte, Rodríguez opina que sabremos si el objetivo se ha cumplido "cuando acabe este año, no solo en términos absolutos sino de equidad que, a día de hoy, parecen particularmente lejos de alcanzarse". "En cualquier caso COVAX es solo un instrumento que nos muestra la flagrante desigualdad entre países y cómo ante una crisis global de la magnitud que estamos viviendo, no solo se perpetúa sino que se profundiza". 

Similar es la opinión de Taylor. "Se ha criticado a COVAX por no ser perfecto y debemos aprender de lo que no ha funcionado bien, corregirlo cuando sea posible. Pero deberíamos usar esa energía para centrarnos en las lagunas de quién tiene y no tiene acceso a las vacunas. COVAX es el único mecanismo que tenemos ahora mismo para la equidad global y, aunque tenga éxito, seguimos enfrentándonos a problemas importantes", dice, en referencia a que incluso con el 20% de cobertura poblacional de COVAX, muchos países de América Latina, África y Asia seguirán sin tener suficientes dosis "para alcanzar la inmunidad de rebaño (60-70% de cobertura poblacional)".

Aumentar la producción

COVAX tampoco ha conseguido de momento todo el apoyo financiero que calcula que necesita. Con los 6.300 millones de dólares recaudados hasta ahora, el déficit de financiación para el mecanismo para comprar dosis para los más pobres es de aproximadamente 800 millones. Pero, tras la contribución del G7, la OMS ha dejado claro que el dinero no es el único problema. "Si no hay vacunas que comprar, el dinero es irrelevante", ha dicho el director general de la agencia, que ha pedido en reiteradas ocasiones en las últimas semanas que se amplíe la producción, insistiendo en que el acceso equitativo no es una cuestión de caridad, sino una cuestión epidemiológica e incluso económica.

"El problema fundamental es, efectivamente, el de producción", coincide Rodríguez. Sin embargo, subraya, aumentar la producción no es algo sencillo ni inmediato.

Lo mismo recalca Taylor, que cree que las previsiones de suministro de COVAX parecen "demasiado optimistas" teniendo en cuenta lo que se sabe del estado de la producción. "Hay fondos suficientes para comprar vacunas para todos. El problema es el tiempo. En 2021 solo se podrán fabricar un número determinado de dosis, que se destinarán en su mayor parte a los países ricos. La inversión para aumentar la fabricación es realmente importante, pero pasará tiempo antes de que veamos los resultados: las inversiones ahora darán sus frutos en seis meses más o menos. Tenemos que invertir en la fabricación, sobre todo en los países de renta media, y garantizar que haya capacidad en todas las regiones para fabricar".

En este contexto, la OMS ha pedido a gobiernos y a fabricantes que compartan conocimientos, propiedad intelectual y datos sobre las vacunas COVID-19 a través del Fondo de Acceso a la Tecnología COVID-19 (C-TAP), otro mecanismo creado en mayo que ha recibido mucha menos atención que COVAX. Asimismo, decenas de países del Sur liderados por India y Sudáfrica respaldan la propuesta suspender temporalmente las normas de la Organización Mundial del Comercio sobre derechos de propiedad intelectual, sugiriendo que ello podría facilitar la ampliación.

Sin embargo, hasta ahora ningún fabricante de las principales vacunas candidatas se ha comprometido con el C-TAP, y la propuesta en la OMC sigue sin ganar impulso porque los países ricos se siguen oponiendo. En el último debate la semana pasada, Sudáfrica defendió que la medida permitiría "aprovechar la capacidad de producción no utilizada accediendo a la capacidad sobrante en el mundo en desarrollo". "El problema de la filantropía es que no puede comprar la igualdad", dijo el delegado sudafricano en la reunión.

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