Más salud pública para controlar la pandemia y prepararnos para el futuro

Los países de la Unión Europea estamos sufriendo la tercera ola de la pandemia, con decenas de miles de nuevos contagios y miles de personas fallecidas cada día con la COVID-19. No debemos resignarnos a que las cosas sean así, ni ahora, ni en el futuro. Si la primera ola fue difícil de prevenir y evitar, quizá la segunda y la tercera ola podíamos haberlas evitado o aminorado sensiblemente. En efecto, si comparamos nuestra situación con la de otros países que han seguido una estrategia diferente parece oportuno preguntarse: ¿no debemos reforzar mucho más la salud pública, si queremos evitar nuevas olas y prepararnos para afrontar futuras pandemias? 

Aunque cada país ha afrontado la pandemia con medidas específicas y la pandemia pueda evolucionar en los próximos meses de distinta manera, en este momento podemos diferenciar entre un grupo de países que ha optado por una “estrategia de mitigación” y otro grupo que ha elegido la “estrategia de supresión”. La diferencia entre ambas radica esencialmente en la importancia que cada una da al refuerzo de los recursos y medidas de vigilancia y control de salud pública. El impacto en los resultados de la estrategia adoptada es, como cabe esperarse, notable (Tabla 1). 

La primera estrategia, de mitigación, pone el foco en evitar el colapso sanitario, actuando más intensamente en aquellos momentos en los que ya hay una transmisión comunitaria relativamente elevada. Su principal vía de acción, por tanto, ha sido la aplicación de las restricciones de movilidad, siguiendo la lógica de que, si se reducen los contactos drásticamente, caerán también los contagios. El principal problema de esta estrategia, no obstante, es que, al “doblarse la curva de contagios” y disminuir la presión asistencial y la ocupación de UCIS, se vuelve a permitir la movilidad, reduciendo restricciones, pero sin haber dotado de suficientes recursos a los servicios y dispositivos de los sistemas de salud pública y atención primaria para garantizar la localización de nuevos casos y contactos, así como su aislamiento. De ahí que, pasadas unas semanas, los contagios vuelvan a aumentar, bloqueando la asistencia sanitaria de nuevo y motivando la adopción de nuevas restricciones, más o menos severas, de limitación de la movilidad y de la concentración de personas; medidas que, a veces, resultan confusas, no homogéneas y de difícil aplicación, reduciendo la implicación social a medida que pasa el tiempo. 

La segunda estrategia, de supresión o COVID-Cero, se distingue por reforzar significativamente los recursos de los sistemas de salud pública: dotación suficiente de profesionales con medios para asegurar el aislamiento y el cumplimiento de las cuarentenas (los llamados “rastreadores”); vigilancia estricta de salud pública en aeropuertos, en las calles, en la hostelería y en la entrada a comercios; realización de test a casos, contactos, y personas o grupos de riesgo (por ejemplo, trabajadores de residencias, cuidadores, etc.), con fortalecimiento de la Atención Primaria para asegurar el diagnóstico ágil de nuevos casos, etc. Estos recursos se complementan con aplicaciones informáticas, sistemas de información potentes, medios de apoyo social y económico suficientes para los aislamientos y confinamientos, y penalización a las personas o entidades que incumplen. Finalmente, se establece unidad de mando y se busca la implicación social en la aplicación de las medidas. Como se puede observar en la Tabla 1, la estrategia de supresión no va en contra de la economía (falso dilema entre salud y economía), todo lo contrario. Los países que han controlado mejor la pandemia han podido evitar caídas mayores del PIB.

En España, el “Plan de respuesta temprana en un escenario de control de la pandemia”, aprobado por el Consejo Interterritorial del SNS (CISNS) en julio de 2020, aludía al Real Decreto 463/2020, que había declarado el primer estado de alarma en marzo, como “la entrada en el escenario de mitigación pandémica”. Así, en nuestro país, después del primer confinamiento domiciliario, se logró que los nuevos casos a nivel nacional bajaran a menos de 500 al día (para tener una referencia actual, en la semana del 17 al 23 de enero de 2021, se han contado más de 35.000 nuevos casos diarios).

El nuevo plan aprobado en julio, en cambio, pretendía ir más allá de reducir el impacto actual de la COVID-19 en España, poniéndose como objetivo “diseñar las bases de la preparación y la respuesta en el escenario actual y ante posibles escenarios futuros para el control de la enfermedad”, estableciendo que las autoridades sanitarias garantizarían este control. Pero no ha sido así. La localización de los contactos se dejó en buena medida en manos de los médicos y enfermeras de Atención Primaria, sin tiempo ni medios para ello, en una sanidad pública debilitada después de los recortes de la crisis financiera. En otras ocasiones se subcontrató a empresas para hacer llamadas telefónicas, fragmentando la organización. La falta de medios suficientes impide al profesional sanitario y al trabajador social conocer realmente las condiciones en las que se encuentra el enfermo y su familia, por lo que tiene sensibles dificultades para lograr que las medidas de aislamiento sean reales. 

Es cierto que la mayoría de la población acata las indicaciones. Pero a veces no ocurre así, ya sea porque las indicaciones no quedan claras, porque algunos grupos de personas no están convencidos, o bien por la imposibilidad de mantener el aislamiento. ¿Cómo pueden seguir el consejo cuando tienen salarios bajos, contratos precarios o son autónomos y hacerlo tiene un efecto económico brutal en la capacidad de su hogar para pagar el alquiler, conseguir comida o pagar las facturas más básicas?

Para frenar esta pandemia (y afrontar las futuras), es preciso contratar ya a miles de funcionarios de salud pública (más de 30 por cada 100.000 habitantes), con carácter estructural. Su tarea primordial, cuando baje el número de contagios diarios después de un más que probable confinamiento, será localizar al 100% de los nuevos contactos y garantizar su aislamiento. En periodos interpandemia estos profesionales trabajarían en la prevención de enfermedades y la promoción de la salud. Además, es preciso reforzar los Servicios Sociales, gestionando alojamiento alternativo, ingresos de sustitución y garantía de estabilidad laboral. La autoridad responsable de la salud pública debe garantizar, mediante las resoluciones administrativas y judiciales necesarias, el aislamiento de las personas contagiadas en caso necesario, facilitando a las familias los medios para su cumplimiento. Asimismo, es imprescindible recuperar y fortalecer la Atención Primaria para agilizar los diagnósticos y no atrasar la atención a pacientes no-COVID. Por último, es preciso prestar especial atención a la prevención de contagios en residencias de personas mayores, dotando a los responsables de medios suficientes para ello. 

En el plano legislativo, el Gobierno debe desarrollar por completo la Ley General de Salud Pública de 2011 reforzando con más medios al Ministerio de Sanidad, de manera que pueda ejercer su función de coordinación, información y control. No es razonable que el sistema de información sea incompleto, sin una base de datos exhaustiva a nivel estatal permitiendo, por ejemplo, la inexistencia de datos en fines de semana y festivos. Es imprescindible asegurar la capacidad de toma de decisiones vinculante del CISNS, para evitar decisiones contradictorias y mensajes a la población poco coherentes causantes de confusión.

La tercera ola de la pandemia se doblegará. Lo importante es que cuando vuelva a autorizarse la movilidad, abrirse la hostelería, activarse el comercio, etc., tengamos un número suficiente de profesionales de Salud Pública, una Atención Primaria sólida, una dotación hospitalaria recuperada y unos Servicios Sociales públicos reforzados. El gasto necesario para dotar estos recursos es una inversión muy rentable. En 2020 la economía española ha perdido más de 100.000 millones de euros en esta crisis sanitaria. La administración de las vacunas, en función de su efectividad real, y de la cobertura global que alcance, ayudará a controlar la pandemia. Pero eso no es suficiente y, además, tardará meses. La respuesta más eficaz, ahora y frente a futuras pandemias (que quizá tengan más letalidad), es prepararnos para afrontarlas en mejores condiciones, reforzando drásticamente los servicios de salud pública.