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ENTREVISTA Alto cargo de la Organización Mundial de la Salud

Melitta Jakab: “Si refuerzas la Atención Primaria, la gente es más feliz y los políticos pueden conseguir más votos”

Melitta Jakab, en el Ministerio de Sanidad.

Sofía Pérez Mendoza

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La Organización Mundial de la Salud se ha propuesto conectar a los países que quieren mejorar su Atención Primaria pero están perdidos sobre cómo hacerlo. “Cuando no saben cómo aplicar las mejoras o cómo vencer las resistencias de los especialistas, acuden a nosotros y así han surgido lo que llamamos las plataformas de demostración”, explica la jefa de esta división en la OMS Europa, Melitta Jakab, que atiende a elDiario.es en su visita a España. Por primera vez nuestro país está participando en este programa de intercambio con la República Checa como invitada. La experiencia ya se ha probado antes otras dos veces: una en Suecia y otra en Kazajistán.

Jakab y su equipo llevan tiempo quebrándose la cabeza para convencer a los políticos de que inviertan en los centros de salud. No vale con mostrar todos los estudios que confirman que reduce la mortalidad, mejora la calidad de vida y ahorra costes más grandes a los hospitales. “Tenemos que ser más inteligentes en la forma de vender los beneficios de la Atención Primaria, alejarnos de este lenguaje muy técnico y adjuntar su importancia a otras agendas [...] Que los centros de salud funcionen bien contribuye al crecimiento económico”, asegura.

Estos días está en España conociendo cómo funciona la Atención Primaria. ¿Qué ha sacado en claro?

España tiene uno de los más fuertes sistemas de Atención Primaria de salud en Europa. Produce resultados realmente excelentes con una mortalidad muy baja, evitable y tratable, como los sistemas fuertes de salud pública. Tiene, además, muy buena accesibilidad y muy baja carga financiera. Se extiende por todo el país y la gente confía y recurre a ella. Personalmente he visitado centros de salud en Catalunya, en Madrid, en Castilla-La Mancha y, esta vez, en Asturias. Lo que digo no se basa en uno o dos días de visita, sino en dos años de trabajo junto con el Ministerio de Sanidad para evaluar los puntos fuertes del sistema sanitario español y también sus retos.

En la teoría hay un marco de política nacional muy fuerte que crea equidad con un paquete mínimo de prestaciones en todo el país y que garantiza la accesibilidad sin cargas financieras. En la práctica, vemos grandes equipos multidisciplinares que son fundamentales para poder abordar una carga de enfermedad más amplia.

Los médicos de familia, fisioterapeutas y trabajadores sociales están trabajando juntos para resolver los problemas de manera holística. No solo se centran en un problema biomédico y su diagnóstico, sino que ven al paciente en ese contexto.

¿Ve un funcionamiento operativo?

Tanto los médicos como las enfermeras están muy bien formados. La formación del personal de enfermería está muy avanzada y esta es una de las razones por las que la Atención Primaria puede resolver un porcentaje muy alto de los casos que atiende sin tener que ir a especialistas o a los hospitales.

Hemos hecho una visita a un centro que hoy nos ha dicho que el 95% de personas que llegan a urgencias no necesitan traslado hospitalario, se puede resolver localmente y esto es muy impresionante porque permite a España mantener los costes bajos.

También me gustaría destacar otra cosa: la conexión de la Atención Primaria con todo tipo de servicios comunitarios. Pueden derivar a la gente a estos servicios, sean clubes de fútbol o servicios de cuidados para ancianos, y esta conexión hace que la Atención Primaria sea un verdadero centro de la comunidad. El corazón palpitante, por así decirlo.

Pese a ser una referencia ahí afuera, como señala, en España estamos enfrentando un grave problema de falta de médicos en este nivel asistencial. Las citas se pueden demorar varias semanas. ¿Sucede también en otros países?

Este es uno de los mayores retos que nuestro equipo identificó junto con el Ministerio de Sanidad. Es cierto que hay una serie de problemas de personal en España. Uno es el que menciona pero también los contratos temporales de corta duración. Estos últimos, aunque crean flexibilidad, también minan un poco la longitudinalidad de los servicios. Y es difícil encontrar y cubrir estos puestos.

Reconozco que esto es realmente un problema en España y hemos intentado analizar más a fondo por qué ha ocurrido. Si nos fijamos en cómo ha evolucionado el gasto sanitario en España en las dos últimas décadas, vemos que los recursos dedicados a la Atención Hospitalaria y Especializada han crecido más, y los que van a Atención Primaria se han mantenido estables. Se está haciendo más con los mismos recursos y eso ha supuesto una gran carga. Estamos viendo cómo aumentan las bajas por enfermedad. La gente está dejando cada vez más la profesión, se van al extranjero.

La pandemia ha sido una revelación sobre la importancia de la Atención Primaria

El de personal es el primero y más importante de los problemas en los sistemas de salud. La mayoría de los países se está enfrentando a esto por la evolución de la población. La gente vive más tiempo, pero con más problemas de salud que antes. Así que la necesidad de Atención Primaria crece y crece. Y a pesar de las pruebas que demuestran que la Atención Primaria es muy eficaz, nos sigue resultando difícil situarla en lo más alto de la agenda política. La mayoría de los países siguen invirtiendo poco o les cuesta mantenerla.

Esto se traduce en números insuficientes de profesionales y en algunos sitios también una plantilla muy envejecida. Por otro lado, es difícil reclutar a jóvenes para la profesión porque pueden sentir que no tiene el nivel de prestigio o las oportunidades de crecimiento que les gustaría. Y, en algunos casos, lo que nos encontramos es que a la generación joven le gustaría tener más flexibilidad laboral, más conciliación, y más autonomía para programar su trabajo. Y en algunos países aún no somos capaces de ofrecerlo, especialmente en la Atención Primaria. Queda mucho por hacer.

¿Por qué no es atractivo ser médico o médica de familia? ¿Tiene que ver solo con el dinero?

Es una cuestión compleja. En algunos países, la remuneración es un problema porque los médicos de familia y las enfermeras no cobran salarios decentes. Esto es lo primero: tenemos que asegurarnos de que lo que cobran es suficiente. Después, también encontramos problemas con las condiciones de trabajo.

En España tenéis unos centros de salud maravillosos, algunos de ellos están construidos ex profeso y es realmente un placer entrar en ellos y trabajar allí; pero en otros sitios los sitios no han recibido ninguna inversión en décadas. Y realmente no son el tipo de entorno físico en el que alguien con 6 o 10 años de formación se sentiría respetado para trabajar, sobre todo en comparación con los hospitales.

Otra de las cosas que tenemos que revisar es que la gente se sienta motivada, en un ambiente de trabajo seguro y saludable desde la perspectiva de la salud mental. Estamos viendo tasas de agotamiento de dos dígitos entre los profesionales de la salud. El agotamiento es muy alto, especialmente después del coronavirus.

¿La falta de perspectivas influye en la desmotivación?

En cuanto al crecimiento académico, en España hay maravillosas oportunidades para hacerse grande en lo profesional con el trabajo conjunto entre los compañeros del centro de salud. Por ejemplo, un médico de familia que esté muy interesado en los determinantes sociales de la salud puede trabajar más estrechamente con el trabajador social y con las agencias de salud pública para trazar un mapa de los activos de la comunidad y especializarse en eso.

En algunos países de Europa, fármacos básicos como los antihipertensivos no están bien cubiertos y son la principal fuente de desembolso de los pacientes. Esto aún no es universal

Sabemos que esto es un factor de motivación muy grande. En equipos pequeños, como tienen algunos países, se trabaja en solitario y no es posible este intercambio. En todo caso, detectamos que hay países donde los médicos de familia ven 20 o 30 pacientes al día. En poco tiempo se debe decidir qué hacer y es muy difícil crecer ahí.

Los profesionales se quejan de que, con la inestabilidad del empleo, tienen contratos muy cortos y eso les impide conocer a los pacientes a lo largo del tiempo. ¿Qué consecuencias tiene esto para el modelo asistencial?¿La OMS lo considera un problema?

Los contratos de corta duración permiten a España asegurarse de que se proporciona acceso físico. Eso es mejor que dejar el puesto sin cubrir. Pero sabemos que el hecho de que un médico o médica siga a un paciente a lo largo de los años, lo que llamamos longitudinalidad, tiene un impacto positivo en los resultados de salud y reduce la mortalidad, en particular con los pacientes crónicos y pacientes complejos que requieren el conocimiento y la intuición del equipo, también de las enfermeras, cuando empeora. Darse cuenta de los cambios de comportamiento de las patologías requiere de una cierta relación e intimidad. Cuando vemos una infección de oído o una gripe, ahí lo importante es garantizar el acceso. Hay que pensar en la Atención Primaria de una manera refinada.

¿Existen todavía países en Europa sin una cobertura sanitaria universal?

En la mayoría de los países europeos, el acceso físico es bastante bueno y los paquetes de prestaciones son amplios e incluyen todo el espectro de servicios a lo largo de la vida. Sin embargo, hay aspectos a los que hay que prestar atención, como los medicamentos ambulatorios. En algunos países estos fármacos, como antihipertensivos, no están bien cubiertos y son la principal fuente de desembolso de los pacientes. Esto aún no es universal en Europa.

Otro problema que vemos a menudo es que, aunque el paquete de prestaciones sea amplio e incluya, por ejemplo, el tratamiento de enfermedades no transmisibles o problemas de salud mental, no todos los médicos y enfermeros de Atención Primaria están bien formados para prestar una gama completa de servicios. Todo lo que va más allá de las enfermedades cardiovasculares básicas tiene que ir a los especialistas o al hospital, donde en muchos casos no se aplican las mismas normas de cobertura y la gente tiene que pagar por los servicios. La inversión en las competencias de los equipos de familia es crítica para que todo funcione sobre el terreno.

¿Y hay muchos que deben pagar para ir al médico?

En algunos sitios hay que aportar un pequeño copago por la Atención Primaria, pero es raro y minoritario. Sin embargo, para los especialistas y las hospitalizaciones sí hay muchos países cuyos ciudadanos deben pagar en Europa. Cuando digo Europa no me refiero solo a la Unión Europea sino también Europa del este y el sur.

¿A qué modelo de Atención Primaria hay que parecerse, según la OMS?

No hay dos modelos iguales en Europa. Nosotros no recomendamos ningún modelo en particular, sino que los países adapten la Atención Primaria a las necesidades de las poblaciones a las que atienden. Si estás sirviendo a una población urbana con un montón de gente joven y muchos nacimientos se necesita tener una composición muy diferente de su equipo que si estás trabajando en una zona remota y rural con muchos ancianos que quizá vivan solos.

¿Los gobiernos cuidan lo suficiente este nivel asistencial?

La pandemia ha sido una revelación sobre la importancia de la Atención Primaria pero seguimos preguntándonos: si las evidencias de que este nivel es fundamental para todos los resultados que queremos conseguir, ¿por qué es tan difícil aumentar la inversión? Aquí entra en juego la política. Las personas que toman las decisiones sobre la asignación de recursos pueden no entender o no preocuparse por estas pruebas que tenemos delante. Tienen otras motivaciones. Puede que no les importe la salud, sino el crecimiento económico, el desarrollo social, maximizar los votos...

Tenemos que asociar la importancia de la Atención Primaria a otras agendas políticas. Por ejemplo, que los centros de salud funcionen bien contribuye al crecimiento económico porque la gente más sana puede trabajar mejor. Habrá menos absentismos y menos coste para el sistema sanitario.

Por el contrario, cuando este nivel no funciona bien la gente está descontenta y termina yendo al hospital con quejas sobre los tiempos de espera y la falta de médicos. Si reforzamos la Atención Primaria se reducen las quejas a los políticos, la gente es más feliz y pueden conseguir más votos. Tenemos que ser más inteligentes en la forma de articular/vender los beneficios de la Atención Primaria, alejarnos de este lenguaje muy técnico que incluso se utiliza en esta entrevista, y adjuntar su importancia a otras agendas.

Las personas que toman las decisiones sobre la asignación de recursos pueden no entender o no preocuparse por estas pruebas que tenemos delante. Puede que no les importe la salud, sino el crecimiento económico, el desarrollo social, maximizar los votos...

¿Las consultas se han convertido en una ventana para los problemas sociales en el primer mundo?

Creo que no debemos separar los problemas de salud de los problemas sociales porque si lo hacemos solo abordaremos los problemas parcialmente. Y una de las virtudes de la Atención Primaria es que los profesionales pueden identificar en una visita quizá no tan necesaria por motivos puramente médicos algún problema y aprovechar los activos de la comunidad para derivar a esa persona a organizaciones comunitarias si se encuentran solas o con necesidad de hablar con alguien.

¿Siente que los gobiernos hacen caso a la OMS?

Solo voy a hablar en el ámbito de la Atención Primaria, que es el mío. Estamos viviendo un renacimiento de este nivel asistencial y hay muchos gobiernos en Europa que buscan el asesoramiento. Nos piden ejemplos de cómo manejan otros países de Europa el envejecimiento, los problemas de la generación más joven, la creciente incidencia de los problemas de salud... Los países que nos tienden la mano, nos escuchan. Esta es la parte optimista de la respuesta.

Pero, por supuesto, hay otros países donde es muy difícil incluir este asunto en la agenda. Seguimos presionando, empujando compromisos mundiales... Sin embargo, los países siguen favoreciendo la inversión en especialistas, atención hospitalaria y equipamiento, y descuidan la Atención Primaria, así que hacemos lo que podemos.

A veces un cambio de gobierno puede traer un viento fresco y positivo, pero creo que ningún gobierno puede sustraerse a la verdad de que tenemos una población que envejece y no podemos hacerle frente. Ningún país puede permitirse hacer frente a esta realidad solo con más hospitales y más equipos.

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