Daniel Prieto-Alhambra: “Es muy probable que la variante británica acabe siendo dominante en España, la clave es a qué velocidad”

El crecimiento en España de la variante del coronavirus detectada en Gran Bretaña es potencialmente preocupante. Daniel Prieto-Alhambra, catedrático de Fármaco-Epidemiología de la Universidad de Oxford, advierte de la necesidad de rastrearla más y mejor para conocer cuál es su peso real en las infecciones. Su peligro es cada vez más conocido: es más contagiosa. Y, quizás, también más letal, aunque esto último no es seguro. La parte positiva es que parece que se combate igual que siempre: con restricciones y mascarilla. De eso depende que los hospitales españoles no acaben alcanzando el nivel de colapso vivido en Londres.

Prieto-Alhambra, cuyo ámbito de investigación tiene que ver con el efecto de medicamentos y vacunas en la evolución de las epidemias, es optimista cuando se le pregunta por la campaña de inmunización, aunque le pone algunos peros. En países como España, los sistemas sanitarios y la Atención Primaria son lo suficientemente robustos como para completar la vacunación a medida que lleguen las dosis, dice. Pero no será tan sencillo en los países empobrecidos, que han podido comprar menos. Para ellos confía en el papel de la vacuna que nació en su universidad, la de Oxford y AstraZeneca, que se distribuirá a precio de coste. Lograr la inmunidad global es necesario no solo para salvar vidas en todos los países, sino para evitar mutaciones más peligrosas del virus, advierte.

Casi un mes después de que Londres empezase a aprobar duras restricciones para combatir la nueva variante del virus, ¿podemos concluir que esta es la principal causante de la explosión de casos en Gran Bretaña?

Lo que sí sabemos con suficiente certeza a día de hoy es que la nueva variante es más transmisiva. ¿Cuánto más? Entre un 30 y un 70%, según las estimaciones. Los estudios más consistentes lo demuestran. Qué parte del incremento de casos en Reino Unido se debe a la variante y qué parte al incumplimiento de las medidas es muy difícil de decir. Y lo es, sobre todo, porque la variante funciona muy bien para los políticos y la ciudadanía, que pueden decir que se está haciendo todo bien pero que aún así no funciona porque hay un virus nuevo.

En Reino Unido venían de una mayor laxitud en cuanto a las medidas, como la de llevar mascarilla.

Ha sido interesante cómo se ha tomado el Reino Unido las restricciones, porque incluso en el momento más duro de la epidemia, en marzo, el confinamiento permitía salir a la calle a hacer deporte. Se ha hecho de forma más relajada, igual que la imposición del uso de la mascarilla ha sido menor, con un Gobierno y un ministro un tanto negacionistas. Eso ha tenido un impacto sobre la población. Ha sido una situación muy complicada y polémica. Hay recomendaciones del SAGE, el panel de expertos del Gobierno británico, que el propio Ejecutivo no ha seguido o ha adoptado demasiado tarde. A mediados de septiembre los expertos recomendaron un confinamiento domiciliario para cortar de raíz la aparición de la variante y el gobierno decidió que no hacía falta. 

¿Cuál es la situación epidemiológica ahora? ¿Se da la curva por doblegada?

Aquí el crecimiento fue vertical en diciembre, y la Navidad contribuyó a llevarlo un poco más allá. Ahora, en enero, tras el confinamiento domiciliario, se ha doblegado la curva y estamos bajando a un buen ritmo. Pero una semana después de diagnosticar casos, aumentan las hospitalizaciones; luego, las UCI y, finalmente, los muertos. Ahora estamos en una meseta en cuanto a fallecidos. La situación hospitalaria ha sido desesperada, de colapso en muchas zonas del país. Una locura, con pacientes siendo atendidos en ambulancias porque no había sitio en Urgencias para ellos. Ha sido demencial, sí, aunque ahora parece que empieza a remitir. 

La otra gran duda respecto a la variante es si es más letal, según apuntó el Gobierno de Boris Johnson. ¿Hasta qué punto están seguros de eso?

Lo que sabemos hasta ahora es con datos muy preliminares, porque son de pacientes diagnosticados, que suelen ser los que tienen síntomas y, por lo tanto, los que permiten secuenciar. Si coges a esa gente y miras qué mortalidad tienen comparados con la variante anterior, se observa de forma consistente un 30% de incremento de letalidad. Pero si comparas la gente ingresada, entre la nueva variante y la anterior no se ve el aumento de mortalidad. Esto parece contraintuitivo, por eso hablamos de que nos faltan más datos: la clave es saber qué pasaría si incluimos en la muestra a la gente infectada asintomática. Hasta que no lo tengamos, lo que hay hasta ahora se coge con pinzas. 

Como es una variante más transmisible, cabe pensar que se impondrá. Si lo hace en un mes, como en Reino Unido, veríamos un crecimiento muy rápido y vertical; si se impone más lentamente, más lento será el aumento de casos y, por lo tanto, más manejable.

En España se han detectado hasta ahora 267 casos de la nueva variante, pero se habla de que se está secuenciando demasiado poco para tener una fotografía real de su peso en los contagios. ¿Usted lo ve así? ¿Puede ser eso un problema?

Es un problema enorme que no se haga suficiente. España no tiene una tradición de secuenciar virus y variantes virales como Reino Unido o Dinamarca. Tiene una infraestructura clínica muy buena, pero la de investigación clínica está mucho menos desarrollada que en otros países con mayor inversión. De pronto no puedes pretender secuenciar todo lo que quieres. Aún así, sé por compañeros que tengo en hospitales como Vall d’Hebron o el Clínic, en Barcelona, que se está aumentando muy rápidamente esa capacidad. Pero sin tener un buen porcentaje de secuenciación es imposible saber hacia dónde vas. Si tienes 260 casos, falta el denominador: ¿Estamos hablando de que son 200 sobre 300 secuenciados? ¿O 200 de 200.000? La secuenciación debería formar parte de las cifras que el Ministerio de Sanidad reporta semanalmente, porque las mutaciones son una de las cosas que más nos preocupan. 

Lo que parece que nadie duda, incluso en Sanidad, es que la variante llegará a ser dominante en poco tiempo, a partir de marzo. ¿Significa esto que se volverán a disparar los contagios?

Es muy probable que la variante acabe siendo dominante. Pero la clave es la velocidad a la que se produzca la sustitución, porque tendrá un impacto u otro en el incremento de casos. Como es una variante más transmisible, cabe pensar que se impondrá. Si lo hace en un mes, como ocurrió en Reino Unido, veríamos un crecimiento muy rápido y vertical; si se impone más lentamente, más lento será el aumento de casos y, por lo tanto, más manejable. La transmisión de esta variante funciona, por lo que sabemos, de forma parecida, con lo que si se imponen medidas de distancia social y las restricciones que ya conocemos, se puede frenar. En Reino Unido ha funcionado el confinamiento domiciliario.

¿Cree que la situación actual en España se puede comparar a la del Reino Unido hace aproximadamente un mes?

No puedo dar una respuesta definitiva a eso. El patrón de crecimiento parece un poco más lento, aunque es parecido al de Reino Unido en diciembre. Podríamos extrapolar o especular, pero hacen falta más datos fiables.

Las distintas farmacéuticas aseguran que sus vacunas son efectivas con la nueva variante aparecida en Reino Unido. Sin embargo, usted ha alertado de que puede no ser así con otra variante aparecida en Sudáfrica. 

Ahora empezamos a tener datos de verdad, lo que había hasta ahora eran especulaciones en base a estudios de estructura de las nuevas mutaciones. Lo que teníamos motivos teóricos para pensar es que las mutaciones sudafricana y brasileña son en principio más preocupantes porque pueden afectar a la efectividad. Moderna ha dicho públicamente que la suya funciona con las variantes británica y sudafricana. Pfizer y AstraZeneca, que yo sepa, no han dicho nada muy claro sobre esta última. En todo caso, si alguna de estas variantes escapa a la inmunidad que confieren las vacunas, estas se pueden modificar. No es que haya que empezar de cero de nuevo. 

¿A qué se refiere exactamente?

Es probable que haya que adaptar las vacunas y es relativamente fácil hacerlo. Se hace cada año con las de la gripe. El problema es que las adaptaciones requieren un cierto tiempo, y con esta pandemia, siempre vamos justos de tiempo. Porque no es solo una cuestión de adaptarla a nivel científico, sino producirla en masa otra vez. 

¿Es decir, que frenar el crecimiento de las nuevas variantes del virus no solo es necesario para evitar más contagios sino para tener tiempo para adaptar las vacunas?

Claro. Un error en el que persistimos desde el pasado mes de marzo en Europa es el de intentar convivir con el virus. Lo que deberíamos intentar, como han hecho con éxito en Asia u Oceanía, es eliminarlo o erradicarlo de nuestra sociedad. Una estrategia 'COVID cero'. Esto solo se consigue bajando mucho los contagios, como en verano, y entonces, invertir mucho en restringir la transmisión comunitaria y controlarla muy bien. Hasta que no logremos eso, el riesgo que tenemos es que cada vez que alguien se infecta, el virus tiene probabilidades de mutar. Y esto vale para la vacunación: si dejamos lugares en el mundo sin vacunar, lo que pasará es que veremos mutaciones que escaparán a la vacunación y que nos obligarán a modificar las vacunas.

Pero para perseguir actualmente una estrategia 'COVID cero' habría que endurecer mucho más las restricciones, ¿no?

Esta estrategia consiste en conseguir llegar a niveles bajos de transmisión comunitaria. Esto a corto plazo es muy complicado. Pero en verano se puede conseguir, combinándolo con vacunación masiva. Entonces será el momento de frenar el virus, ya no solo con restricciones sino controlando su transmisión. Cuando tienes 500 casos al día, puedes testear a todos y aislarlos. Existe el problema de que mucha gente no cumple el aislamiento porque eso tiene consecuencias sociales y económicas. En Nueva Zelanda, la gente recibe ayudas para aislarse. La aspiración no debe ser convivir con el virus sino suprimirlo. 

Se cumple un mes desde el inicio de la campaña de vacunación en Europa. ¿Cómo la valora?

La vacunación tiene una serie de retos, algunos logísticos, otros políticos y económicos. Los logísticos no me preocupan en el caso de España. Hablamos de un país con un sistema de sanidad universal, con Atención Primaria, con tradición de vacunar millones de personas cada año. El éxito dependerá de que llegue la producción para todo el mundo. El problema es geopolítico y socioeconómico: qué países han comprado vacunas y en qué condiciones lo han hecho. De esta no saldremos hasta que no estén todos los países vacunados, también los que están en vías de desarrollo, en parte por lo que decía de las mutaciones. Por razones éticas y morales, y según yo lo entiendo, una vida humana vale lo mismo en todos los países, pero es que, además, si dejas que el virus campe por países sin vacunar, es probable que se produzcan mutaciones que luego se te escapen.

¿Qué papel jugará la vacuna de Oxford/AstraZeneca en la campaña de vacunación? ¿Cree que le dará impulso?

Para mí, la aportación de esta vacuna tiene que ver con la visión que tuvo la Universidad de pactar con los laboratorios que se hiciese a precio de coste, muy competitivo, y que encima se tenga en cuenta la distribución internacional. Brasil o la India se llevarán muchísimas dosis y eso puede que enfade a alguien, pero tiene todo el sentido del mundo. Son países donde el riesgo de mutaciones y el riesgo para la vida de las personas es mucho más alto. No tienen una capacidad sanitaria como la nuestra. 

El problema de los políticos en Europa es que suelen llegar tarde y eso cuesta vidas. No hay dicotomía: si quieres salvar la economía y abres demasiado, acabas tan perjudicado que tienes que cerrarlo todo

A nivel técnico, se ha discutido también si el tiempo entre las dos dosis de la vacuna se puede alargar para cubrir el máximo de población posible con la primera inyección, aunque la protección sea menor. Es por lo que ha optado Reino Unido, no España. ¿Tiene sentido?

Este es un tema interesante sobre el que vas a escuchar muchas opiniones distintas. ¿Qué es lo que sabemos? Si aumentar la separación entre dosis de tres a doce semanas no afectase a la eficacia de la vacuna, sería mucho más interesante vacunar a más gente con dosis separadas antes que completarlas. Si haces los cálculos matemáticos, esa estrategia es mejor para contener ingresos hospitalarios y evitar restricciones. Es innegable. Ahora bien, hay una fuente de incertidumbre: en el caso de Pfizer y Moderna solo se han hecho estudios separando las dosis entre tres y cuatro semanas. Por eso este es el tiempo que deja pasar España entre una y otra dosis. 

La de AstraZeneca sí se testeó con distintos intervalos y hubo participantes que recibieron la segunda dosis más de tres meses después de la primera. Y en esos estudios no se vio que tuviese un impacto en la efectividad. Por eso, con esta vacuna tiene sentido espaciar las dosis, pero con las otras es arriesgado y juegas con fuego. 

Usted sigue casi a diario la evolución de la epidemia en España, particularmente los datos de Catalunya. ¿Cree que el nivel de restricciones actual es suficiente para contener la curva o habría que endurecerlas?

Hay dos formas de encarar la epidemia. Una es ser proactivo; la otra, reactivo. En España y en Catalunya se ha tenido una visión generalmente reactiva. Cuando suben los casos, cierras; cuando bajan, abres. Se va reaccionando a las olas. Ahora mismo, la situación en España es muy variable en función de las comunidades autónomas, pero creo que, en general, las medidas son insuficientes para controlar el incremento de infecciones que estamos viendo. En sitios como Extremadura o Castilla y León, si no hacen algo, acabará fatal. El problema de los políticos en Europa es que suelen llegar tarde y esto cuesta vidas e impacta en la economía. No hay dicotomía: si quieres salvar la economía y abres demasiado, acabas tan perjudicado que tienes que cerrarlo todo, como ha pasado en Reino Unido. 

¿Cree que fue un error el nivel de movilidad que se permitió durante la Navidad?

Sin ninguna duda. Aquello no tuvo ningún sentido. Y el impacto lo acabaremos de ver en las próximas semanas.

Para acabar, en Catalunya se celebrarán elecciones el 14F. ¿Usted, como otros colegas suyos, defiende que se deberían haber aplazado?

Aquí hay consideraciones jurídicas y políticas en las que no entraré porque se me escapan. Solamente diré que epidemiológicamente, estas elecciones no son fáciles de defender. No digo que no se puedan hacer de forma segura, pero quizás se tendrían que haber encontrado soluciones más creativas y vamos tarde. Incrementar de forma brutal el voto por correo, el voto online… Luego hay otros riesgos, como la inequidad a la hora de votar, porque puede que la gente mayor tenga miedo a infectarse. No sé si esto es aceptable a nivel político.