Llueve sobre mojado
Las crisis ponen a prueba a gobiernos de todo signo político. A veces refuerzan a quienes se encuentran al mando, como ilustró el repunte de popularidad de George W. Bush tras el 11-S. Otros episodios erosionan la credibilidad de los gobernantes, como mostró la gestión del huracán Katrina al final del periodo en el poder del mismo mandatario. En España, el expresidente José Luis Rodríguez Zapatero llegó a la Moncloa tras un vuelco electoral provocado por la gestión de los atentados el 11-M por el Gobierno de José María Aznar, y concluyó su mandato tras el desgaste provocado por una crisis económica. La reciente respuesta a la DANA del expresidente de la Generalitat Valenciana Carlos Mazón también destaca hasta qué punto la gestión de una crisis puede marcar el destino político de un ejecutivo.
El choque de dos trenes en Urda (Toledo) nos recuerda cómo la tentación de evadir responsabilidades puede obstaculizar la prevención de nuevas tragedias. Las primeras explicaciones ofrecidas por el ya exministro de Transportes Óscar Puente destacaron el error de un controlador ferroviario, precedido de un error informático. En este punto, conviene recordar una idea fundamental de los estudios sobre seguridad: los factores sistémicos juegan un papel muy importante en la prevención de accidentes.
El psicólogo James Reason ha ayudado a entender por qué resulta insuficiente caer en la tentación de encapsular una explicación en las palabras “error humano”. Según su conocido modelo del queso suizo, los sistemas de seguridad pueden imaginarse como una sucesión de lonchas de gruyere, cada una horadada por agujeros que representan vulnerabilidades. Una brecha en una loncha concreta no tiene por qué desembocar en una catástrofe, porque otra puede detener la secuencia. El accidente se produce cuando los agujeros en las diferentes lonchas se alinean y la amenaza atraviesa todas las barreras.
Si se confirma la secuencia descrita por Puente, habrá que esclarecer por qué las medidas de seguridad disponibles abrieron la puerta a que una sucesión de fallos técnicos desencadenara una colisión. El error de un trabajador puede formar parte de la explicación, pero no debería convertirse automáticamente en su punto final. En un contexto de campaña electoral, las justificaciones centradas en fallos humanos tienen un atractivo evidente: ofrecen un relato sencillo, un responsable identificable y una posible vía de escape para quienes ostentan puestos de máxima responsabilidad sobre el funcionamiento del sistema. Ante las elecciones del 29 de noviembre, existe el riesgo de que la búsqueda de culpables desplace a la investigación de las causas. Así, señalar a un chivo expiatorio puede alejar el foco de factores sistémicos como el diseño de los protocolos, la carga de trabajo o la dotación financiera de la red. Una explicación puede resultar políticamente conveniente y, al mismo tiempo, ser insuficiente para prevenir el siguiente accidente. Del mismo modo, la reciente dimisión de Puente no debe suponer el punto final de la investigación.
Una infraestructura crítica debe disponer de redundancias capaces de minimizar la posibilidad de errores humanos, también cuando se degradan los sistemas técnicos. La robustez consiste precisamente en impedir que un fallo aislado se transforme en una tragedia. ¿Se han adaptado las plantillas, los equipos y los procedimientos a la entrada de operadores y al consiguiente aumento de trenes en la red ferroviaria?
Si bien proporcionar una respuesta a esta pregunta es una tarea más adecuada para una comisión de investigación rigurosa y plenamente independiente dotada de los suficientes recursos financieros y un margen temporal adecuado que para esta columna de prensa, el debate público debe exigir respuestas y medidas correctoras que traten el error humano como consecuencia de deficiencias sistémicas y no como causa última de una tragedia. Averiguar por qué el sistema no impidió que un error causara una tragedia es indispensable para preservar la seguridad de millones de pasajeros y la reputación de la red ferroviaria española. De lo contrario, continuará lloviendo sobre mojado