Rafael Rubio: “Algunos datos hablan de que la incidencia de COVID en infectados por VIH es menor”

Rafael Rubio lleva media vida dedicado al estudio y tratamiento de pacientes con VIH. Este médico y profesor de la facultad de Medicina de la Complutense recuerda aquellos primeros años como terribles, con un índice de mortalidad altísimo en personas muy jóvenes y sin tratamientos eficaces. La llegada de los antirretrovirales a mediados de los años noventa lo cambió todo, y con el paso del tiempo la infección del Virus de Inmunodeficiencia Humana se ha convertido para la mayoría de los pacientes en una dolencia crónica con la que pueden llevar una vida prácticamente normal.

Como adjunto de la Unidad de Infección por VIH del Servicio del Hospital 12 de Octubre, la irrupción del coronavirus le hizo temer que sus pacientes pudieran estar entre los más expuestos a la pandemia. Sin embargo, unos meses después, tiene la impresión de que no ha habido un mayor número de casos entre ellos, y de que tampoco han sido más graves que el resto. Incluso hay algunos estudios que han mostrado que “probablemente la incidencia de COVID en infectados por VIH es menor”, recalca.

El Plan Nacional sobre el Sida está estudiando los datos que podrían confirmar o descartar esta supuesta menor predisposición, mientras se investiga el papel de los medicamentos antirretrovirales como elemento de protección frente al coronavirus.

¿Cómo ha afectado la COVID-19 a enfermos de VIH a nivel asistencial, en el sentido de que haya podido haber retrasos en pruebas o tratamientos debido a la situación de emergencia sanitaria?

La epidemia ha tenido un impacto importantísimo en los hospitales y ha habido una respuesta impresionante. En el 12 de Octubre, donde trabajo, hemos llegado a tener mil pacientes ingresados con COVID. Las consultas se suspendieron y se atendía solo a los pacientes graves.

Sin embargo, hemos seguido pasando consultas virtuales todos los días. Llamábamos por teléfono a los enfermos, les preguntábamos si tenían algún problema relacionado con la infección VIH o les orientábamos en caso de que tuvieran síntomas de COVID-19. En cuanto a las analíticas, muchos pacientes no venían al hospital por miedo. Si estaban bien les decíamos que siguieran con el mismo tratamiento.

Además, se establecieron mecanismos para que no les faltara la medicación, y servicio de mensajería que se las hacía llegar a casa, y dos teléfonos en enfermería para consultas. Creo que dentro de este golpe tan importante al sistema sanitario, los pacientes con infección VIH no han perdido el contacto con el hospital y sus médicos. Desde finales de mayo hemos vuelto a la normalidad, y a los pacientes a los que les sigue dando miedo venir les pedimos que al menos se hagan una analítica.

¿Como especialistas en enfermedades infecciosas, han tenido que atender a enfermos de COVID durante estos meses?

Todo el hospital se ha volcado en la atención a los pacientes con COVID. Cada día cuando llegabas al hospital se abrían dos nuevas plantas, la residencia general estuvo llena, también maternidad. De nuestra unidad, parte subió a atender a los pacientes con COVID y parte nos quedamos atendiendo a los pacientes con infección VIH, que algunos venían también con COVID.

La unidad de infección VIH dio soporte en algunos ensayos clínicos. Por ejemplo, yo estuve coordinando un ensayo con remdesivir, un antiviral que se utilizaba en otras infecciones como el ébola y que parece que podría tener una actividad también frente a la COVID–19. Tuvimos la oportunidad de incluir a 38 pacientes y se están analizando los datos. Aún no hay resultados.

¿Cuánto hay de cierto en que los antirretrovirales pueden estar protegiendo a los enfermos de VIH, dada la aparente menor incidencia de COVID en este grupo de población?

Se está investigando. Desde el Plan Nacional sobre el Sida se está haciendo un estudio muy importante en un gran número de hospitales para ver si la incidencia de COVID en los pacientes con infección VIH es igual que la población general o es menor. Hay algunos datos que hablan de que probablemente la incidencia es menor. En algún estudio realizado en Nueva York se ha visto que la prevalencia de la infección VIH en algunas cohortes de pacientes tratados con COVID era baja.

No es una de las comorbilidades más frecuentes, como puede ocurrir con la hipertensión, la obesidad, etcétera. ¿Por qué puede ser? En España vamos a tener datos dentro de poco. Se ha postulado que algunos antirretrovirales puedan tener alguna protección. Se ha hablado, y hay hipótesis, sobre los inhibidores de la proteasa. O el kaletra, que hemos estado utilizando en el tratamiento de la COVID, sobre todo en las primeras semanas y que se ha usado muchos años en pacientes con infección VIH. Hay otros antirretrovirales, los inhibidores de la transcriptasa inversa, concretamente el tenofovir que tal vez puedan tener alguna actividad, pero todavía no lo conocemos.

¿Pero todos los enfermos de VIH están tomando antirretrovirales? ¿podría haber un motivo aparte de los fármacos?

La gran mayoría de los pacientes VIH utiliza tratamiento antirretroviral, excepto algunos casos concretos. ¿Que haya algún otro factor aparte del tratamiento que pueda proteger a estos pacientes? No está claro. Se ha postulado también que el que los pacientes tengan algún deterioro de la inmunidad les pudiera proteger frente a esta reacción inflamatoria que marca el pronóstico de los pacientes con COVID, pero eso tampoco está claro. Hoy en día tenemos todavía muchas dudas. Es un virus que conocemos poco desde el punto de vista epidemiológico, de cómo afecta a los individuos y de cómo se comporta con determinadas comorbilidades. Todavía tenemos muchas incertidumbres y se están haciendo muchos estudios para ver cómo interacciona en los pacientes con VIH o con otros estados de inmunodepresión, por ejemplo, enfermos trasplantados.

A los pacientes con VIH a los que usted ha tratado con COVID ¿se les hacía algún tipo de recomendación especial o la misma que a cualquier otro infectado?

Mi impresión personal es que en nuestra cohorte de pacientes con VIH en el 12 de Octubre ha habido pocos casos infectados. Lo estamos analizando porque no todos nos han llamado o nos lo han comunicado. Pero sí seguíamos a los pacientes ingresados. No tenemos una impresión de que hayan tenido una mayor gravedad que otros pacientes y con otras comorbilidades. No tenemos esa sensación: ni que haya habido un mayor número de casos, ni que estos casos hayan sido más graves. Esto es una impresión que está por analizar en estudios más amplios.

Cuando llamamos a los pacientes o ellos nos llaman a nosotros diciendo que tienen una sintomatología, sí les hacíamos una serie de recomendaciones. En primer lugar intentábamos que pudieran hacerse una PCR. Si había fiebre prolongada o síntomas respiratorios les decíamos que vinieran a urgencias. Si no tenían neumonía, hacíamos un seguimiento, pero si ya la tenían y había que ingresarlos, nos coordinábamos con los compañeros y participábamos a la hora de indicar tratamientos o hacerlos compatibles.

¿Hasta qué punto deberían tomar precauciones especiales contra la COVID los infectados de VIH frente al resto de la población? Prolongar más el aislamiento social, mantener unas medidas de precaución extraordinarias...

No tienen porqué tener otras precauciones especiales, sobre todo los pacientes, que son la mayoría, que tienen una buena inmunidad. La gran mayoría de los pacientes con VIH tienen más de 200 linfocitos CD4 y una inmunidad normal, o relativamente normal. Los que tienen un deterioro importante de la inmunidad o que han tenido una infección reciente sí deberían extremar un poco la cautela.

El hecho de que no exista una vacuna contra el VIH ¿debe desanimarnos respecto a la de la COVID o son casos completamente diferentes?

Son dos casos completamente diferentes. El VIH es un virus que muta muchísimo y después de 30 años no tenemos una vacuna y probablemente tardemos todavía algunos años más. Pero en la COVID tenemos otro tipo de virus diferente, con otro tipo de capacidad de replicación, donde sí tenemos la esperanza de que pueda haber una vacuna.

Se están desarrollando varias en Estados Unidos, en Europa, en China y tenemos la esperanza de que a finales de este año o principios del próximo año pueda haber algunos datos ya sobre la eficacia de las vacunas contra el COVID. Ojalá sea así.

Me gustaría saber su opinión sobre las diferencias entre las dos pandemias. El sida en sus primeros años fue una enfermedad casi maldita, que se ocultaba. La COVID es una enfermedad pública y con manifestaciones en redes sociales, en los medios de comunicación, de condolencia y aplauso. ¿Le llama esto la atención?

Efectivamente, han sido las dos últimas epidemias importantes. Tienen algunas cosas parecidas, pero también hechos diferenciales. La COVID ha sido un tsunami, como una bomba en muchos países, incluido España, con repercusiones importantísimas a nivel sanitario. Se ha desbordado la capacidad de asistencia a estos pacientes. No estábamos preparados para soportar su impacto, ni en España ni fuera. Es una enfermedad que va a cambiar los comportamientos sociales y de relaciones personales durante los próximos meses hasta que haya una vacuna.

El VIH fue también una epidemia importantísima. Empezó en el año 81 en Estados Unidos, y pronto se propagó por todo el mundo. También fue muy impresionante porque afectaba sobre todo a personas jóvenes, y con una morbilidad y mortalidad altísima. Cuando un enfermo se diagnosticaba de sida al principio de la epidemia, tenía una probabilidad de morir al año de prácticamente el 80–90%. Hasta el año 87 con el AZT no se logró mejorar un poco, pero no fue hasta el año 96, cuando dispusimos de los nuevos antirretrovirales, que hubo un cambio en la historia natural de la infección VIH.

Vivimos momentos muy duros. Por ejemplo, en 1994 en nuestro hospital fallecían 200 pacientes al año. Era muy duro para los pacientes, para sus familias y, desde luego, para los médicos y enfermeras, porque sobre todo los primeros años no teníamos tratamientos eficaces. Has comentado que fue una enfermedad maldita. Sí es verdad que fue una enfermedad estigmatizante. Hubo muchas personas que vivían con la tristeza de padecer esta enfermedad que potencialmente era mortal y no poder compartirlo a veces ni con sus propios familiares, ni con sus propios amigos, ni en el trabajo, por el grado de miedo y de rechazo que tenían a nivel social.

Afortunadamente estamos en otra situación. Desde el año 96 disponemos de cada vez un mayor número de fármacos, cada vez más eficaces y mejor tolerados, que hacen que los pacientes con infección VIH tengan un pronóstico tan bueno como puede tener el resto de la población, sobre todo cuando sus defensas mejoran, como ocurre en la gran mayoría de los pacientes tratados.

Como sanitario, ¿cómo ha vivido esta epidemia de la COVID?

Ha sido una experiencia muy dura a nivel profesional, porque ha desbordado el sistema sanitario. Hemos visto situaciones muy complicadas. A mí me llamaban de todas partes, amigos, familiares... Ha habido un porcentaje muy alto de personal sanitario infectado, en algunos hospitales casi el 40%. A nivel personal, he tenido muchos amigos y compañeros afectados. Algunos de ellos han estado muy graves, en la UVI. Y un compañero incluso ha fallecido por COVID.

Define usted la COVID como una gran ola que ha arrasado y que ha pillado al sistema sanitario sin recursos suficientes. También venimos de años de recortes ¿Cómo cree usted que se debe actuar a partir de ahora desde un punto de vista del gasto sanitario? ¿Qué lecciones se deberían haber aprendido?

Creo que esto nos debe hacer a todos reflexionar, a las autoridades sanitarias también. Se debe analizar con frialdad qué es lo que ha ocurrido. Se deben poner todos los medios para que si vuelve a haber un rebrote se pueda atender de una forma mejor, más organizada, con más medios. Y creo que se debe hacer una reflexión, empezando por los políticos, por los médicos, por los científicos, y por la propia sociedad. Esto es un problema de todos. Tenemos que tener todos responsabilidad.

Tenemos que pedir que haya sentido común, que se pongan de acuerdo entre las distintas administraciones, que dejen de tirarse los trastos a la cabeza unos a otros y que rememos todos en la misma dirección. Mirar para adelante, intentar evitar errores que se hayan podido cometer y, sobre todo, intentar estar preparados si hay un rebrote pasado el verano.