Por qué dejar de hacer PCR a contactos estrechos es una mala noticia: Madrid renuncia a ver la foto completa del coronavirus

La Comunidad de Madrid decidió hace una semana dejar de hacer PCR a contactos estrechos de contagiados de coronavirus si no tienen síntomas, no son convivientes o personas vulnerables. El cambio en el protocolo se hizo efectivo en medio de la pugna política por el cierre de la capital y otras grandes ciudades en situación grave y a escasos días de que Sanidad lo hiciera obligatorio. Aunque pueda haber pasado desapercibida, la decisión no es menor y tiene implicaciones: la más clara es que no se detectarán todos los positivos que haya, lo que en la práctica supondrá que Madrid no será capaz de ver una foto completa de los contagios y solo observará una parte de lo que en realidad está ocurriendo con el coronavirus en la región.

El paradigma es lo que ocurrió en marzo y abril: solo se hacían pruebas a aquellas personas que tenían síntomas, y muy graves, de forma que los datos no revelaban el grado real de la infección. Con este cambio de criterio, Madrid identificará a los positivos que tengan síntomas, pero no a los asintomáticos. Hasta ahora, y así ocurre en el resto de comunidades, si, por ejemplo, alguien participaba en una comida de amigos, y uno de ellos confirmaba el contagio, al resto de asistentes también se les hacía PCR, independientemente de quién fuera y si presentaba o no síntomas compatibles. El objetivo era detectar precozmente a todos los posibles enfermos y trazar todas las cadenas de transmisión.

Pero el nuevo protocolo constata el fracaso del sistema de rastreo y vigilancia epidemiológica en Madrid. Hace escasas dos semanas, varios médicos de Atención Primaria avisaron de la inutilidad de las pruebas PCR con las demoras en las entregas de resultados, incluso de diez días, en algunas zonas. Y pidieron a la Consejería de Sanidad que dejara de hacer test a personas sin síntomas. Un “parche”, decían, para destaponar los laboratorios y centros de salud, altamente presionados. Pero además de constatar el desborde del sistema, la decisión es “preocupante” para el seguimiento de la epidemia, explica Pedro Gullón, coautor de Epidemiocracia (Capitan Swing). El epidemiólogo apunta a que dejar de hacer test “cambia totalmente el significado de cómo seguimos los casos”, lo que “se parece un poco más a marzo porque vemos un poco menos del iceberg” del coronavirus. Este lunes, Fernando Simón, que admitía dudas sobre los datos que está ofreciendo Madrid, ha constatado que el margen entre el inicio de síntomas y el resultado de la PCR, que en verano estaba en 48 horas, se ha ido estirando de forma “preocupante”, y en algunas comunidades llega a los ocho días, lo cual complica la estrategia de detección. El ministro de Sanidad, Salvador Illa, ha anunciado su intención de evaluar este martes el sistema de detección y rastreo de casos en Madrid en la reunión que mantendrán ambas administraciones.

Evitar que se escapen casos

Madrid, la región de Europa más afectada, tiene a día de hoy una incidencia de 560 casos por cada 100.000 habitantes en los últimos 14 días, pero “a partir de ahora, si hay una disminución de la incidencia, no sabremos si verdaderamente es porque hay una disminución de la transmisión del virus o porque no estamos viéndolo todo”, prosigue Gullón. A lo mismo apunta Daniel López-Acuña, que fue director de Acción Sanitaria en Situaciones de Crisis de la OMS: “Puede que se reduzca la incidencia acumulada, pero es posible que sea a expensas de no diagnosticar positivos asintomáticos”, resume. Siguiendo con la metáfora del iceberg, el epidemiólogo apunta a que lo que ha hecho Madrid “es subir el nivel del agua para ver menos. Eso solo nos lleva a no tener una medición y una conciencia clara de lo que está bajo el agua”.

El también profesor de la Escuela Andaluza de Salud Pública cree que, además, el cambio de criterio puede tener repercusiones en un incremento de la transmisión. “Es realmente negativo para el control de la pandemia. Los países que han logrado atajar mejor la curva es porque justamente han hecho PCR a todos los sospechosos. Es una recomendación clara de los organismos internacionales y hay que ir por esta vía. Cuando no lo hacemos, tenemos más transmisión silenciosa”. En realidad, aunque no haya una PCR, las personas que han estado en contacto con un positivo a menos de dos metros, 15 minutos y sin mascarilla, deben guardar cuarentena durante diez días precisamente para evitar que puedan contagiar. Algo que para Gullón es importante y por lo que duda de si la decisión tendrá un impacto grande en la transmisión: “No lo tengo claro porque estas personas tienen que estar en casa igual, se haga una PCR o no”.

De hecho, Elena Martínez, vicepresidenta de la Sociedad Española de Epidemiología (SEE), explica que hacer al principio de la cuarentena la PCR puede alentar al incumplimiento de la misma si sale negativa, por lo que apuesta como escenario ideal por hacerla a los diez días. Hacerlas, explica, “evita que se nos escapen casos asintomáticos”.

Con todo, los tres expertos coinciden en que dejar de hacer las PCR es algo “contraproducente que no se justifica epidemiológicamente” y más teniendo en cuenta otra de las grandes medidas anunciadas por Isabel Díaz-Ayuso y que se produjo de forma casi simultánea: la realización de un millón de test de antígenos (luego se habló de casi la mitad) en las zonas con mayor incidencia. Por el momento, la campaña se ha iniciado en Vallecas, donde menos de la mitad de las personas convocadas fue a hacérselos. Hay varios ejemplos que abonan las dudas sobre la efectividad de este tipo de pruebas poblacionales masivas, pero implementar esta estrategia al tiempo que se reducen las PCR para contactos estrechos “es el mundo al revés”, dice López-Acuña, para el que “no tiene sentido hacerlas de forma aleatoria y no a quienes más posibilidades tienen de estar infectados, que es alrededor de los casos”.

Gullón coincide y apunta, además, a una variable relacionada con la medición de la pandemia. El nuevo protocolo implicará, no solo que la incidencia pueda estar infraestimada, sino que también será complicado interpretar la tasa de positividad, que actualmente está en la comunidad en el 18%. Este marcador mide el número de pruebas PCR que resultan positivas, es uno de los criterios usados por Sanidad para decidir cerrar municipios de más de 100.000 habitantes y da cuenta de si el esfuerzo diagnóstico es suficiente para el aumento de transmisión. Con el cambio de criterio, tendería a subir, pero al hacer pruebas masivas en estas poblaciones “puede que baje porque estás haciendo test a gente que tiene pocas posibilidades de estar enferma”. Para el epidemiólogo, implica un agotamiento de recursos mal dirigidos y que, además, “sin un mecanismo de rastreo eficaz dificulta mucho más su utilidad” porque ese sistema sería necesario para trazar los contactos de esas personas que salen positivas. El propio Fernando Simón reconocía este lunes la necesidad de analizar con la Comunidad de Madrid el efecto de la puesta en marcha de los test de de antígenos en los datos diarios que sobre la pandemia ofrece el gobierno regional: “No me atrevería a afirmar si Madrid va a mejor o a peor, no podemos estar seguros con la información con la que contamos hoy”.

El rastreo, clave desde el principio

Junto a los “test, test, test” que ya en el mes de marzo pidió la Organización Mundial de la Salud (OMS), contar con capacidades reforzadas para rastrear a todos los contactos y aislarles es la clave para el control de la pandemia. En realidad, son piezas de un mismo engranaje, pero la segunda ha pasado desapercibida en las últimas semanas en medio de las tensiones por el cierre de Madrid. La polémica, de hecho, ha camuflado que la orden de Sanidad acordada en el Consejo Interterritorial con los votos en contra de la mayoría de comunidades del PP y Catalunya –y que desde este martes aplican también León y Palencia– incluye la obligación en estos municipios de “reforzar sus capacidades para la detección precoz y el control de la enfermedad, así como en el ámbito de la atención sanitaria”.

Ya estaba contemplado en el plan de respuesta temprana aprobado en julio para afrontar los rebrotes, pero “nos hemos olvidado de que es una de las tareas pendientes en Madrid”, señala Gullón. A ello se refería la viróloga del CSIC, Margarita del Val, en una reciente entrevista en Antena 3, donde apuntó a la importancia de ver el nivel de “prevención, rastreo y capacidad de Atención Primaria” como fórmula para atajar esta segunda ola. Al contrario de la estrategia madrileña de restringir las PCR a los contactos estrechos, la también inmunóloga apostó por reforzar los diagnósticos, la identificación de contactos y facilitar la cuarentena a las personas que tengan problemas para guardarla.

Pero en los últimos meses, el sistema de vigilancia y rastreo en la comunidad se ha revelado insuficiente, como venían denunciando expertos en Salud Pública y sindicatos desde el principio. Aunque no solo, parte del problema radica en la escasez de profesionales y a que el Gobierno de Isabel Díaz-Ayuso ha ido improvisando una estrategia que no parece todavía haber derivado en un equipo amplio, consolidado y coordinado. Ya en verano, la polémica creció por su incapacidad para contratar rastreadores. El Ejecutivo llegó a subcontratar a 22 de ellos mediante un contrato de 194.223 euros a la empresa Quirón Prevención SL y llegó a rechazar un plan para ceder 100 trabajadores municipales, aunque después solicitó voluntarios. La apuesta ha resultado un fracaso y solo tres trabajadores municipales están actualmente en activo.

En agosto, y ya con una curva de casos ascendente, la región ofrecía una cifra de más de 400 rastreadores sin concretar el dato exacto. Las dudas sobre la implementación del sistema se acrecentaron también con las denuncias de usuarios que relataban experiencias sobre la falta de llamadas de Salud Pública al haber sido contactos estrechos de un positivo. Ya por aquellas fechas, la Atención Primaria comenzaba a dar los primeros avisos de una situación que se ha vuelto insostenible en la mayoría de centros de salud, muchos al límite. Dos de las piezas fundamentales para doblegar la curva no estaban siendo lo suficientemente reforzadas, algo que tampoco parece estar siendo una prioridad ahora.

Según anunció la Comunidad de Madrid a mediados de septiembre, y ya con una incidencia que superaba los 600 casos en 14 días, la región contaba con más de 800 rastreadores y el objetivo era acabar a fin de mes con 1.100 y en octubre llegar a las 1.500. A ello, hay que sumar unos 150 rastreadores del Ejército que realizan estas labores desde hace aproximadamente un mes. Pero nadie sabe cuál es la cifra exacta total ni de qué manera se coordinan con Atención Primaria, la puerta de entrada al sistema. Ni CCOO ni UGT tienen constancia de la incorporación de estos profesionales y los expertos piden que, más allá de la cifra, Madrid lleve a cabo “un plan de choque sanitario” con PCR a contactos estrechos –justo lo que ha dejado de hacer–, capacidad de aislamiento de positivos, más recursos en los centros de salud y una coordinación eficaz, explica López-Acuña. Porque el número de rastreadores, dice, es “clave”, pero “es una pieza más del engranaje total”.

Mayor implicación del Gobierno

Con la altísima incidencia que hay ahora mismo en la comunidad, los expertos creen que poner encima de la mesa este requisito “es la gran tarea pendiente” y aluden a que no haber reforzado estas capacidades sanitarias en su momento ha tenido mucho que ver con la escalada de contagios en Madrid. “Se ha obviado y eso tiene un alto coste”, sentencia el epidemiólogo. Lo cierto es que ya con esta transmisión comunitaria elevada, el rastreo tiene más dificultades para controlar las cadenas porque una parte importante de los contagios no se pueden asociar a brotes. Sin embargo, reitera Gullón, “eso no significa que no sea útil” y, de hecho, “hay que ser capaz de detectar y aislar para conseguir que el virus no se expanda todavía más”.

En este sentido, López-Acuña alude a que “en estos momentos esta reivindicación es de manera muy clara urgente en Madrid, pero sirve para otras comunidades con altas incidencias”. El especialista, además, echa de menos que el Gobierno central sea más específico a la hora de reclamar estas medidas a los ejecutivos autonómicos y lamenta que no haya umbrales cuantitativos que deban cumplir. Es una demanda que varios colegas llevan haciendo desde el inicio de la desescalada, y consideran que la pugna política entre Madrid y Sanidad ha acabado por darles la razón. En esta materia, lo que pide el epidemiólogo es una mayor implicación por parte del departamento dirigido por Salvador Illa, al que reclama “un monitoreo semanal de cómo está funcionando y hasta qué punto se está cumpliendo ese fortalecimiento de la Atención Primaria, la vigilancia epidemiológica y el rastreo”.

Los dos elementos referidos por López-Acuña, el establecimiento de umbrales como las lagunas en el rastreo, son también los dos fallos cometidos por España durante la desescalada que subrayó un reciente artículo internacional publicado en la revista científica The Lancet. El texto comparaba las estrategias para levantar restricciones de nueve países y regiones. De nuestro país se señalaban dos carencias claras: que los parámetros epidemiológicos no habían tenido un peso claro en el proceso de toma de decisiones y que se habían producido “dificultades” con la implementación de sistemas de vigilancia –detección, pruebas, rastreo y aislamiento de casos–. Un aviso que, una vez finalizada la desescalada, sigue más vigente que nunca en la segunda ola.