Webinar: La e-consulta

Interesante y muy necesaria la charla impartida recientemente por Juan José Rodríguez Sendín para el Colegio de Médicos de Toledo sobre deontología y aspectos legales de la e-consulta, lo que en el primer nivel asistencial ha dado en llamarse “Nueva atención primaria”, es decir, una atención primaria a distancia. Una de las primeras conclusiones que se desprenden es que el modelo aparece como caído del cielo, con origen en el momento, necesidades, e improvisaciones de la pandemia, se nos presenta ahora sin embargo como un todo estructurado que “viene para quedarse”, aunque lo excepcional y extraordinario de la pandemia pase.

Fue un modelo de asistencia paralelo al confinamiento y la parálisis casi total de actividad en el país, que sin embargo ahora se ha disociado de ese contexto excepcional (una vez reanudada la mayor parte de esta actividad), y ha adquirido vida propia y autónoma. También conviene decir que la pandemia COVID no ha pasado, o incluso que existe riesgo de sufrir una segunda ola, un nuevo confinamiento, una nueva parálisis de la actividad del país, etcétera. En cualquier caso, en muchos ámbitos de la atención primaria y sobre todo en sus consultas ordinarias (no en sus urgencias o PAC) se sigue actuando como en pleno pico de la pandemia, y además con vocación de seguir así pase lo que pase, se resuelva o no se resuelva la pandemia.

El modelo en cuestión es un modelo poco ensayado, que no tiene demostrados ni sus beneficios ni su eficiencia, antes al contrario ha provocado no pocas distorsiones, por ejemplo con otros servicios asistenciales, y también múltiples quejas de los pacientes. Es cierto que no ha transcurrido aún el tiempo suficiente para valorarlo, pero no es menos cierto que se ha planteado como un experimento en fase aún de ensayo y error. En cuanto a sus motivaciones, se mezclan las necesidades del buen control de la pandemia (¿se ha logrado? ¿ha sido efectivo?) con determinadas y muy específicas reivindicaciones profesionales, sobre todo en el ámbito de la atención primaria, y más concretamente de los EAP (Equipos de atención primaria).

De la exposición de Rodríguez Sendín se deben desprender varias conclusiones importantes. Primero y fundamental, que para realizar econsulta se precisa “consenso” y por tanto “aceptación” de la misma por parte del paciente, de manera que si el paciente rechaza esta asistencia a distancia y prefiere una consulta presencial, no podrá ser “e-consulta” a riesgo de incurrir en posible denegación de asistencia.

Tampoco parece haber seguridad jurídica en cuanto a que el nuevo modelo sea coherente ni con el código deontológico actual ni con el marco legal vigente. De hecho en los planes funcionales de los EAP antes de COVID constaba la obligación de atender de manera programada (con cita), a demanda, y de urgencia, incluida la asistencia a domicilio cuando se estime necesaria. No está claro que este estatuto legal ni estas obligaciones hayan cambiado. En cuanto que no se puede afirmar con seguridad plena que el marco legal actual ampare el nuevo modelo de Teleprimaria, se inician movimientos para modificar ese marco legal y el código deontológico ante el riesgo que supone para los profesionales esa falta de seguridad jurídica. El caso es que se sigue implementando el modelo pero lo hace en una especie de limbo.

El nuevo modelo telemático

Otra de las dudas muy pertinentes que introduce Rodríguez Sendín en su exposición es si el nuevo modelo telemático no servirá de excusa a los gestores austericidas (casi todos) para introducir más recortes en personal y medios, empeorando unas expectativas que se pretendían precisamente mejorar, y contribuyendo aún más al deterioro de nuestro Estado del bienestar, que parece alejarse así del de los países de nuestro entorno. Por lo general, en otros ámbitos de actividad, lo telemático casi siempre ha ido acompañado de reducción de puestos de trabajo. Esto sería algo parecido a que el tiro salga por la culata.

Cuando se habla de consenso entre profesional y paciente, y aceptación manifiesta del paciente para llevar a la práctica la e-consulta, no puede uno dejar de pensar en otro consenso o coordinación entre profesionales y ámbitos asistenciales, una vez se comprueba que las quejas sobre el modelo no solo parten de los pacientes sino también de los profesionales de otros servicios asistenciales, como es sabido, que se sienten perjudicados por el nuevo modelo de Atención primaria en cuanto que este supone en muchos casos un retraso inaceptable de la asistencia en las consultas ordinarias y su desplazamiento a otros servicios, sobre todo de urgencias (PAC y urgencias hospitalarias). Un fenómeno que también fue origen de quejas en lo más crudo de la pandemia.

Los pacientes no acaban de entender que para acudir presencialmente al médico de cabecera (puerta de entrada al sistema) haya tantos filtros, barreras, y obstáculos, y sin embargo para acudir a las urgencias del centro de salud (PAC) o a las urgencias hospitalarias, no haya ninguno. Esa diferencia no la entienden (como no la entiende nadie) pero la aprovechan. Aquí sería bueno aclarar que las críticas al modelo (e- consulta y Teleprimaria) no se deben interpretar como críticas a los profesionales de ese ámbito. Los que así quieren malinterpretarlo (quizás como una forma de defender el modelo) suelen achacar las múltiples quejas a flaquezas humanas, cuando lo cierto es que la frecuencia y ubicuidad de esas quejas hacen pensar que sean efectos indeseables derivados y consustanciales al propio modelo.

Otro aspecto comentado en la charla: la necesidad (casi la obligación) de aprovechar lo que la tecnología nos ofrece. Es cierto que hay que estar abierto a cualquier mejora, pero no todo avance tecnológico es de aplicación o supone un beneficio en cualquier caso. Es importante hacer un buen balance, libre de prejuicios, sobre beneficios y riesgos. Unos instrumentos supondrán un avance y otros un retroceso. No es obligatorio utilizar todos los avances tecnológicos por el simple hecho de que están ahí, y menos cuando suponen más perjuicios y riesgos que beneficios y seguridades.

Se habla también de la necesidad de adquirir habilidades tecnológicas para adaptarse al nuevo modelo. Sin embargo mucha de la población asistida en Atención primaria es población anciana que pueden encontrarse perdidos y confusos ante un cambio de esta magnitud. Se ven rodeados de obstáculos, también tecnológicos, para lograr la simple expresión de su demanda en el primer nivel asistencial.

Las quejas que más frecuentemente expresan los pacientes (por tanto susceptibles de verificarse) son las siguientes: Su médico de cabecera tiene una lista de espera inaceptable, a veces de hasta 2-3 semanas. Las consultas que antes de COVID arrastraban una lista de espera de 2 semanas, ahora con la e-consulta es de 3 semanas.

 No logran contactar telefónicamente con su consulta (única manera de hacerlo), a veces durante varios días seguidos. Es decir, no pueden acercarse al centro de salud pero tampoco nadie contesta al teléfono. Cuando el profesional queda en llamar por teléfono, a veces pasa una semana y aún no ha llamado.

Si estas quejas se corresponden con la realidad (nosotros creemos que en gran parte si) entonces se entiende que muchos pacientes opten por acudir a los servicios de urgencias, incluidos los del propio centro de salud, sobrecargándolos. Ese incremento exponencial de la demanda asistencial en los PAC de atención primaria ya fue subrayado por el gobierno de CLM hará cosa de un año. Sin embargo, estos servicios no se han reforzado, ni siquiera en lo más crudo de la pandemia. Entendemos que los diques hay que reforzarlos allí donde más empuja la riada.

“Improvisación y desconocimiento”

Mientras el modelo sea prolífico en disparates, o bien porque es un mal modelo en varios aspectos de su diseño, con ventajas muy escasas, o porque no hay medios ni materiales ni humanos para implementarlo, debería volver a la fase de papel y estudio antes de (como se dice en la charla de Rodríguez Sendín) soltar el toro en el ruedo a ver qué pasa. Más que nada porque en estas condiciones de improvisación y desconocimiento de las consecuencias, existe un alto riesgo de efectos indeseados, que pueden ser graves. Un ejemplo de los riesgos que se corren con esta asistencia a distancia es lo que ha dado en llamarse “hipoxía feliz” o “silenciosa”, es decir, no manifestada en una “disnea” apreciable, por ejemplo por teléfono, pero sí con pulsioxímetro. Este fenómeno lo observamos frecuentemente en algunos pacientes de COVID que empeoraban bruscamente a los 7-8 días de seguimiento telefónico y acudían angustiados al PAC.

Y es que lo primero que vemos, tal como el modelo está articulado, es que muchos pacientes se quedan bloqueados y sin alternativa ninguna para vehicular su demanda, tras luchar, eso sí, contra una tupida maraña de obstáculos. Una experiencia frustrante que todos hemos sufrido en nuestra relación cada vez más complicada, difícil, y distante, con determinadas empresas de telefonía, por ejemplo. El confort aísla hasta convertirse en malestar.

Si el modelo solo va a servir para que el paciente se sienta (paradójicamente) más aislado, o para que las listas de espera de 2 semanas con el médico de cabecera, antes de COVID, ahora sean de 3 semanas con la e-consulta, mejor volver al modelo anterior, salvo imperativos muy claros de control de la pandemia, porque además no parece que el marco legal y las obligaciones de asistencia hayan cambiado. Lo grave es que se están observando casos de pacientes que no encuentran forma de comunicar su demanda (sea la que sea) durante 7 días, salvo que recurran a un servicio asistencial de urgencias.

En este sentido creemos urgente y necesario informar muy bien a los pacientes (esto es responsabilidad de la Administración) que la e-consulta (consulta no presencial) con su médico de cabecera es voluntaria, es decir, tiene que ser aceptada por ellos. Si no, debe ser presencial.