Mikel Munárriz: “L’estratègia nacional de salut mental està sobrepassada pels fets”

Mikel Munárriz (Bilbao, 1957) és psiquiatre i president de l’Associació Espanyola de Neuropsiquiatria (AEN), una entitat professional que, fa broma, malgrat el seu nom huitcentista treballa amb totes les disciplines que integren la salut mental per a la millora de la qualitat de l’atenció en un sentit progressista, des de la perspectiva dels drets humans.

Metge especialista en la Unitat de Salut Mental de Borriana (Castelló), defensa un model d’atenció integral comunitari que supere la relació metge-pacient, i apunta en les seues publicacions la relació entre el context social en el malestar psíquic, entre la desigualtat i el sofriment, amb qüestions com la precarietat laboral i la pobresa en el focus. El psiquiatre conversa amb elDiario.es un dia després de la presentació del pla valencià de xoc de salut mental, del qual destaca la concreció, i, apunta que en el treball clínic “hem d’anar a un equilibri de poder entre una banda i l’altra de la taula”, entre usuari i professional.

La salut mental ja partia d’una situació bastant precària que la pandèmia s’ha encarregat d’accentuar. Quines són les clivelles del sistema d’atenció?

Les situaria en dos nivells. Un de l’estructura assistencial: la reforma psiquiàtrica no es va arribar a desenvolupar completament i això es va agreujar bastant amb les retallades i amb l’orientació cap a la privatització que va suposar la crisi anterior. Hi havia un sistema d’atenció en l’Estat a la salut mental tensionat i desmoralitzat. Després, encara que declarativament, si repasses les posicions de la Unió Europea, les Nacions Unides i l’OCDE, hi ha una aposta clara per un model comunitari, de suport a la integració, de respecte a les decisions de les persones afectades, un treball col·laboratiu, pròxim... La manera d’actuar dels serveis de Salut Mental ha estat molt influïda per una manera de pensar molt centrada en el símptoma, en el diagnòstic, en el tractament; una manera mal anomenada biomèdica, però que crea una mena de reduccionisme a l’hora d’entendre els problemes de salut mental com una cosa que et passa entre les dues orelles i que s’aconsegueix arreglar amb medicaments o amb teràpies, molt revertida en el professionalisme. Hi ha hagut un desbalanç entre corrents més centrats en el diagnòstic i d’altres de més centrats en el suport a les persones.

Les reivindicacions pressupostàries són una constant quan es parla amb els professionals. És prou incrementar els professionals o els centres hospitalaris?

Clar que cal incrementar els centres i l’atenció comunitària, que és un entramat de recursos més enllà dels hospitalaris i dels centres de sanitat, implica tot l’estat de benestar. Deixant això clar: si no volem tornar a repetir alguns errors històrics de la psiquiatria, en el sentit d’oferir respostes massa rígides a les necessitats canviants de les persones, hem d’incorporar una perspectiva que tinga clar que els procediments que utilitzem són eficaços, que són suficients i professionals. Necessitem una visió clara de respecte als drets humans presents en cada actuació, una participació de les persones afectades en les polítiques que els interessen, en la investigació de tots els efectes de la salut mental o el sofriment psíquic.

La crisi econòmica anterior va apuntar que el que augmenta en aquestes situacions són els trastorns comuns, ansietat i depressió, que són els que responen millor a teràpies no farmacològiques, però sembla que la resposta del sistema mèdic continua sent aquesta. Per què aquest pes de la teràpia farmacològica?

Com comentava, un dels problemes és que s’ha hipertrofiat un aspecte de l’atenció que té a veure amb les teràpies farmacològiques. Tenen la seua funció i tenen la seua utilitat, però quan les coses es desequilibren... Si només tens un martell, tot el trobes són claus. Té a veure amb la precarietat d’una oferta variada de recursos psicoterapèutics, psicosocials, de suport, d’ocupació, d’orientació... L’atenció comunitària requereix multidisciplinarietat i varietat, requereix alternatives. Si l’única alternativa que et donen és una punxada, o t’ingresse o no t’ingresse... poques opcions tens. I és cert que segurament hi ha hagut una influència maliciosa de la indústria farmacèutica, no sols en allò immediat, sinó en la investigació. Quan mires els programes d’investigació que sufraga l’Estat, quasi tots tenen a veure amb els efectes de medicaments, tot i que es poden investigar els efectes d’una hormona o d’un ERO (expedient de regulació d’ocupació) en la salut mental, de la psicoteràpia, de tindre faena o viure en un entorn urbanístic saludable.

La sobremedicació és conseqüència d’una estructura insuficient i d’un pes excessiu del corrent biologicista.

D’una falta de recursos variats i multidisciplinaris i d’una investigació molt influïda per la indústria farmacèutica. Però no se li pot donar la culpa de tot al corrent biologicista. És clar que no som cos i ànima, és clar que no és una cosa de moda, ha sigut cultivat pels interessos d’una indústria. Si només et formes en una cosa, investigues una cosa... Perquè t’ix això. Si veus la formació que té un estudiant de medicina en teràpies biològiques i en teràpies psicològiques, totes dues eficaces, això t’ix.

Va escriure un article l’estiu passat en la revista de l’AEN en què deia que “es previndran més suïcidis amb una renda bàsica universal que amb legions de professionals psicopatologitzant qualsevol indici de desesperança”. És una afirmació bastant potent. Es pot parlar de benestar emocional sense benestar material, sense uns mínims materials coberts?

És fixar el pes de la prova en la condició individual. El que realment fa mal a la salut i la salut mental sobretot és la inequitat, aquesta sensació de no poder avançar en la vida, no tindre esperança, veure que hi ha barreres que no pots transitar, que hi ha sostres de vidre. És un tema que, en la mesura en què en els últims anys hi ha hagut un increment de la inequitat i les desigualtats, és previsible que els problemes de salut mental i de salut en general, perquè el sofriment a vegades es manifesta en el que tractem els psiquiatres, però també es manifesta en problemes de nutrició, en dolor crònic, de moltes maneres. Tenim una causa que té a veure amb societats que no cuiden, que et tenen sempre angoixat.

La sobremedicació també té un component de classe? Una persona amb recursos econòmics pot acudir a psicoteràpia; una sense recursos acaba en la consulta d’atenció primària precària que comentàvem.

No sols la sobremedicació té a veure amb la classe social i amb el gènere, amb altres línies d’intersecció. També la possibilitat que t’ingressen, d’estar en una residència per a persones cròniques, que no accedisques a les ajudes públiques... Dins d’aquests riscos està que un sistema de salut que té poques coses a oferir-te, però pot oferir-te una recepta, doncs et done una recepta. Deia una companya que estaria molt bé poder receptar faena.

Deia que el que fa mal a la salut mental és la sensació de no poder avançar en la vida. Segons els observatoris de la joventut, aquest és el principal problema de generacions atrapades entre dues crisis a Espanya. No obstant això és habitual sentir professionals parlar de generació de vidre que no és capaç suportar el dolor o els problemes...

A vegades se’ns demana que sapiem de tot. Altres persones amb una altra visió no tan clínica són més útils per a aquesta mena de qüestions. Un problema dels professionals de salut mental és creure’ns que sabem de tot. Durant la pandèmia, en cada telenotícies eixia un psiquiatre o un psicòleg a dir-nos que calia fer exercici, respectar els horaris... com si tinguérem remota idea de què fer en la pandèmia.

Hi ha assagistes en aquests camps, sociòlegs, politòlegs, antropòlegs, que apunten que aqueix desenvolupament en precari marca d’alguna manera. En la presentació del pla de xoc en salut mental es van aportar dades de suïcidis que apunten a un increment entre els més joves. Què li passa a una societat que empeny els seus joves a l’abisme?

Per això comentava que, abans d’afanyar-se a patologitzar això, a dir que de sobte els xiquets i els adolescents han emmalaltit, hem de pensar en aquest context, en el que passa i veure quines accions cal posar en marxa, en quins casos es necessita un suport professional. Per a altres el paper serà a les escoles, en els espais per a joves... Tan professional de la salut mental és un psiquiatre com un mestre que es bolca a integrar els seus alumnes.

S’ha passat de l’estigma a la banalització en la salut mental? A pensar que tots els problemes es resolen en una consulta.

No sé si és causa o efecte, però podem dir que hi ha un pes de càrrega en allò que la xarxa de salut mental pot fer respecte de determinats problemes que han de ser abordats amb suport. Tenim una funció, no es tracta de dir “ves-te’n al sindicat i que ho resolguen allí”, però en la trobada clínica hem de ser capaços d’abordar aquestes coses, és una habilitat en els recursos que haurem d’aprendre. És una qüestió d’humanitat, ni dir que això s’arregla amb una teràpia, però tampoc dir que no és cosa teua com a professional.

Cal fer pedagogia amb les emocions? Entendre quin nivell de dolor és tolerable o forma part de la vida?

Clar. Una part ens tocarà a nosaltres, una altra que haja d’estar en els currículums docents, una altra que tindrà a veure amb el que isca en els mitjans de comunicació i amb la idea de felicitat i de satisfacció.

Esmentava abans la necessitat de tindre en compte que les persones afectades participen en la presa de decisions. Què li sembla la convenció cívica que es va anunciar per al pla de salut mental?

Em sembla estupenda. Totes les pràctiques en les professions d’ajuda, més enllà dels metges, hem d’anar a un equilibri de poder entre una banda i l’altra i de la taula. Aquesta idea que el professional ho sap tot, el pacient no res i el professional decideix per tu, hi ha una tendència perquè no passe, però passa, en el terreny de la trobada clínica. També a l’hora de dir què s’investiga, què s’ensenya, hem de comptar amb la participació dels usuaris. És una idea que té a veure amb l’empoderament.

L’Estat espanyol ha adaptat fa poc la llei a la convenció dels drets de les persones amb discapacitat, que entén que les persones, per tindre un diagnòstic de qualsevol tipus, no poden perdre els seus drets humans. Més que buscar formes de substitució, que algú es faça càrrec de tu, cal buscar formes de suport i salvaguarda de les decisions. No és responsabilitat teua intentar fer tot el que pugues, hi ha una responsabilitat social per a eliminar les barreres. És un exemple que per a persones amb mobilitat reduïda s’entén molt fàcilment, però cal ser molt imaginatiu per a relacionar-ho amb el sofriment psíquic. El compromís és fer-ho sense deixar ningú tirat. Dins del reconeixement del model social, ja no podem plantejar-nos a hores d’ara plans sense comptar amb les persones que pateixen aquest malestar.

I l’Estratègia Nacional de Salut Mental?

Ara mateix està sobrepassada pels fets. Fa l’efecte que el Govern ha tirat mà d’una cosa prèvia a la pandèmia per articular una resposta ràpida al que està passant, atés l’interés genuí de la ciutadania per la salut mental. No és el que s’espera ara. Havent-hi un interés per la ciutadania, un coneixement professional i tècnic i una sèrie de valors assentats en relació amb els drets humans i que s’afluixe la mà amb l’austeritat, el que toca és fer una altra cosa.

En aquest sentit, el pla de salut mental que va presentar el president Ximo Puig aquesta setmana és la línia. Una cosa amb una filosofia, un pressupost, un programa i uns números. Es necessita un pla d’acció que incloga a tots els àmbits de l’administració. Unes coses haurien de fer-les els ajuntaments, el Ministeri d’Habitatge, Urbanisme, Treball... La idea és tindre un pla d’acció amb tots els ministeris implicats, amb calendari i pressupost.

Amb aquesta visió, té sentit fer una Llei de salut mental específica com si es tractara d’un problema específic?

Hi tinc dubtes. Tocaria anar a una cosa més concreta. La millor manera d’assegurar els drets de les persones és que hi haja mitjans per a assegurar-los, no proclamar aquests drets i ja està. Crec que hem de començar ja, és un tema d’oportunitat: o ho fem ara, o se’ns passa el temps.