El truncado proyecto hacia un moderno sistema nacional de salud

Hace poco más de un siglo, los españoles se enfrentaban a otra pandemia global que provocó numerosos muertos y sufrimiento: la epidemia de gripe de 1918-1919. Se quedó con el nombre de ‘gripe española’ porque España fue uno de los pocos países que informó abiertamente sobre los estragos de esta enfermedad infecciosa en su población. Esta catástrofe sanitaria puso de manifiesto la grave situación de la Sanidad en el país, con una alarmante escasez de infraestructuras y una raquítica organización estatal de la atención sanitaria. Este episodio de la historia concienció tanto a la población general como a los colectivos médicos sobre la importancia de destinar esfuerzos y recursos en desarrollar un sistema sanitario que pudiera llegar a los diversos rincones del país.

Siguiendo esa dirección, hubo modestos incrementos de los presupuestos de la Dirección General de Sanidad (DGS), dentro del Ministerio de Gobernación, desde 1920. Sin embargo, fue el Gobierno de la II República el que multiplicó considerablemente y en poco tiempo el porcentaje de inversión en este ámbito. Así, el dinero destinado a la DGS pasó de casi 10 millones de pesetas en el año 1931 a más de 31 millones en el año 1933. 

Marcelino Pascua, médico y científico de relevancia internacional, estuvo al frente de dicha institución durante este breve periodo de dos años, considerado el ‘Bienio transformador’, en el que intentó establecer las bases de un innovador sistema público de salud.

El papel clave de Marcelino Pascua

El doctor, profesor de Higiene en la Universidad Complutense de Madrid, era crítico sobre la situación y denunciaba “el vergonzoso atraso en que tradicionalmente se había tenido al aparato sanitario del Estado”. La asistencia sanitaria en España en aquella época estaba organizada de forma local, con escasos recursos económicos, sostenido por la beneficencia y con numerosos sectores de la población que se quedaban al margen, especialmente en las áreas rurales. Un gran porcentaje de los ciudadanos no tenía derecho a asistencia sanitaria gratuita y, si querían acceder a esta, debían pagar directamente al profesional sanitario o a través de un seguro privado. En la práctica, esto significaba que muchas personas quedaban al margen de la atención sanitaria, al no disponer de suficiente dinero.

Pascua se refería a su política como una “dirección socializante de la medicina” y se centró en tres frentes principales para reformar la sanidad en España: el refuerzo en la prevención de enfermedades, la ampliación de la asistencia sanitaria pública a todos los colectivos y la creación de organizaciones que coordinasen las actividades sanitarias. Puso en marcha importantes campañas de prevención y tratamiento de enfermedades extendidas en España como la tuberculosis, el tracoma o las enfermedades venéreas. Impulsó también la investigación sanitaria en el país, reforzando la higiene pública, la epidemiología y la estadística como herramientas en las políticas de salud.

Pascua dimitió motivado por la oposición de los colectivos médicos y farmacéuticos más conservadores a los cambios que deseaba implantar

El doctor también fue defensor de la atención sanitaria a partir de un equipo de médicos, con diferentes especialidades, en lugar de un único médico como era lo habitual en aquel entonces. La II República creó 45 centros de higiene rural con equipos de médicos que, además de la típica labor asistencial, también realizaban actividades de medicina preventiva. Al frente de cada uno de dichos centros se encontraba un médico que formaba parte del Cuerpo de la Sanidad Nacional.

La Salud Mental recibió también una importante atención por parte del Gobierno, con la creación de una sección técnica de Psiquiatría e Higiene Mental en la DGS, con una clara declaración de intenciones recogida en el Decreto de 12 de noviembre de 1931: “Es preciso que de aquí en adelante, desaparezca el estado de cosas que entregaba a los enfermos psíquicos al cuidado de personas sin preparación alguna previa, ni psiquiátrica, ni médica. Consecuencia de esto ha sido el tratamiento inadecuado e incluso perjudicial al que han estado sometidos los enfermos mentales. Los progresos de la ciencia psiquiátrica y las modernas ideas de la higiene mental exigen la solución”.

Además de ser un firme promotor de la reforma de la sanidad nacional, Marcelino Pascua propuso la abolición de la prostitución, estudió el establecimiento de una ley orgánica de Sanidad y señaló las líneas de trabajo a desarrollar, entre las que destacaban, primero, la higiene de la alimentación, particularmente el abastecimiento de la leche. Segundo, la modernización, humanización más bien, de hospitales, manicomios, etc. Tercero, el fomento de la lucha anticancerosa en su aspecto público, esto es, el tratamiento y diagnóstico precoz de tumores malignos. Cuarto, el gran problema de la asistencia y prevención de la ceguera y otras incapacidades. Quinto, la higiene industrial. Sexto, la insostenible situación del profesionalismo médico y farmacéutico. Y, por último, la preparación del ambiente y estudios de rigurosidad científica y moral sobre el problema del control de la natalidad.

La asistencia sanitaria, derecho social

La implantación de la Constitución de 1931 puso de manifiesto la voluntad del gobierno democrático para proteger la salud de la población. En el capítulo II, referido a la “Familia, economía y cultura” puede leerse: “El Estado prestará asistencia a los enfermos y ancianos, protección a la maternidad y a la infancia, haciendo suya la Declaración de Ginebra o tabla de los derechos del niño”. Y también que “la República asegurará a todo trabajador las condiciones necesarias de una existencia digna. Su legislación social regulará: los casos de seguro de enfermedad, accidentes, paro forzoso, vejez, invalidez y muerte; el trabajo de las mujeres y de los jóvenes y especialmente la protección a la maternidad”.

Hoy en día tales declaraciones podrían parecer de lo más normales en la constitución de cualquier país desarrollado, pero fue un verdadero hito histórico en España que el Estado se comprometiera a proteger a la población, especialmente a aquellos más vulnerables como ancianos, enfermos, niños y madres. Se convirtió en el punto de partida de múltiples reformas encaminadas a reconocer y ampliar los derechos sociales. En ese sentido, la protección de los trabajadores se incrementó gracias a la creación del Seguro Obligatorio de Accidentes de Trabajo, de la Ley de Indemnización por Accidentes de Trabajo y de la Caja Nacional del Seguro de Accidentes de Trabajo.

Hoja de ruta

Pascua no llegó a desarrollar como hubiera querido sus propuestas reformadoras de la sanidad, pues dimitió en 1933 motivado, entre otras razones, por la oposición de los colectivos médicos y farmacéuticos más conservadores a las cambios que deseaba implantar. En una charla, el propio director de la DGS se despedía diciendo: “Al marcharme de este puesto deseo fervientemente que algún día me llamen de nuevo en circunstancias más favorables, donde pueda desarrollar más amplios planes y pueda hacerse una renovación profunda de ideas y personas”. Pascua se convirtió años más tarde en profesor de la prestigiosa Universidad Johns Hopkins, contribuyó al nacimiento de la Organización Mundial de la Salud como experto en estadística sanitaria y desarrolló una importante labor sanitaria y científica en múltiples países.

A pesar de la salida de Marcelino Pascua, algunas de sus propuestas continuaron. Así, en 1934, se estableció la Ley de Coordinación Sanitaria cuyo fin principal era reforzar el papel estatal en la organización de los servicios sanitarios a nivel local. En la Ley de Bases de Régimen Sanitario (11 de julio de 1934) se podía leer: “Al pasar a ser función del Estado la misión de velar por el mantenimiento de la Salud Pública, y la asistencia de enfermedades de cualquier naturaleza, ya no se trata de que cada ciudadano tenga solo una protección contra aquellos cuyo estado de enfermedad pueda constituir un peligro para la sociedad, sino que el Estado cuidará de que cada hombre o mujer del pueblo permanezcan sanos y sean debidamente tratados si caen enfermos”.

Esta Ley de Coordinación Sanitaria establece las Mancomunidades sanitarias obligatorias, cuyo fin es organizar a las autoridades sanitarias de todos los municipios de cada provincia, incluyendo también a la Diputación provincial. Se entendía así la sanidad como “una función pública de colaboración reglada de actividades municipales, provinciales y estatales, bajo la dirección técnica y administrativa del Estado”. Los sanitarios titulares se convirtieron en funcionarios técnicos del Estado, aunque las administraciones locales seguían participando en sus retribuciones.

Ministra Montseny

Más tarde, el 4 de noviembre de 1936, se creaba el primer Ministerio en España dedicado exclusivamente a la salud: el Ministerio de Sanidad y Asistencia Social. El acontecimiento se unía a otra circunstancia histórica: al cargo de dicho Ministerio se encontraba la primera mujer ministra de la historia del país: Federica Montseny. Sin embargo, la presencia de Sanidad con una cartera propia en el Gobierno fue un suceso efímero, pues tan solo duró seis meses. Con la llegada de Juan Negrín al Gobierno, el Ministerio de Sanidad desapareció y sus competencias pasaron al Ministerio de Trabajo en 1937.

Casi todos los variados y progresistas proyectos que se plantearon desde el Ministerio no llegarían a materializarse. Se trataba de iniciativas dirigidas a proteger a los más vulnerables: comedores para embarazadas, lista de profesiones aptas para discapacitados, centro de acogida para niños, liberatorios de la prostitución para ayudar a las mujeres que deseaban abandonar su ejercicio... Al final, solo se abrió un centro para la infancia y un comedor para embarazadas.

Con Montseny al frente también se definió el primer proyecto de Ley del aborto en España, que nunca llegó a ver la luz por la oposición de otros ministros y por su salida del Gobierno en 1937. Tendrían que pasar alrededor de 50 años para que la primera Ley que despenalizara el aborto llegara al país en 1985.

Nunca sabremos qué logros sanitarios podría haber alcanzado la II República de no haber terminado abruptamente con la Guerra Civil y la posterior dictadura. La voluntad y la hoja de ruta marcada para llevar la sanidad a todos los habitantes de España no eran garantías para que esta propuesta se convirtiera en realidad, en un clima político inestable y en una época de recursos económicos limitados. Sin embargo, los objetivos y los ideales marcados por el entonces Gobierno democrático republicano sobre sanidad pública terminarían cumpliéndose muchas décadas después, con creces, en nuestro país, incluyendo su mayor logro: la sanidad universal. ¿Habría sido posible alcanzar este hito social mucho antes con otro rumbo de la historia? Es una cuestión que tan solo podemos imaginar.