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Los riesgos de la reforma sanitaria madrileña

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El gobierno regional de Madrid ha puesto en marcha un plan para privatizar la gestión de la asistencia sanitaria en seis hospitales de la comunidad. El plan consiste en ceder la gestión de la atención sanitaria de los hospitales a empresas privadas concesionarias a cambio de una aportación pública anual, la llamada cápita. En definitiva, la reforma establece que la atención sanitaria se preste mediante financiación pública pero con gestión privada. Se trata de un proyecto que ha generado una muy importante movilización entre los profesionales del sector. Aquí me voy a detener en los problemas que esta reforma plantea, tanto desde un punto de vista del proceso como del tipo de modelo al que se aspira.

El objetivo de esta entrada no es criticar la existencia de una agenda de reforma per se. De hecho, como apuntaba en este mismo blog Víctor Lapuente, es necesaria una cierta apertura de miras en la gestión de la sanidad. El actual modelo es mejorable.  Son posibles y necesarias mejoras en la gestión de personal y en la de las infraestructuras. Sin embargo la reforma que ha propuesto la Comunidad de Madrid adolece de dos problemas básicos. En primer lugar, se ha planteado en un contexto de máxima opacidad, y sin participación de las partes concernidas en el debate. En segundo, el modelo que se quiere implantar conlleva unas debilidades estructurales que cuestionan su idoneidad.

En efecto, el argumento dado por la Comunidad de Madrid para justificar la reforma ha sido la existencia de un ahorro en el gasto público derivado de la privatización de la gestión. Sin embargo, esta afirmación no ha sido apoyada por un estudio serio de los costes que soportan los hospitales actualmente, previamente a la privatización. Sin un estudio de costes, ¿cómo es posible calcular el ahorro esperado? Por un lado, la consejería argumentó que el coste de la gestión pública de la atención sanitaria en los seis hospitales era de 600 euros por habitante y año frente a 441 en los de gestión privada. Sin embargo, un estudio de la asociación de facultativos de Madrid (AFEM) calcula que el gasto real es de sólo €380. Así pues, el ahorro por la privatización no sería tal. En cualquier caso, una divergencia tan importante entre estas dos estimaciones sólo es posible en un contexto de ausencia grave de datos sobre el coste real de la gestión de los hospitales. Esta opacidad, asimismo, genera sospechas respecto a la posible existencia de colusión entre los políticos que están tomando las decisiones y las empresas candidatas a hacerse con las concesiones.

Uno de los mayores riesgos existentes en un contexto de falta de transparencia y sospechas de captura del gobierno por parte de los intereses privados es que las condiciones de la externalización sean abusivas para el contribuyente. Los contratos de cesión de la gestión de los hospitales suelen hacerse a largo plazo, y establecen un criterio para la actualización periódica de las cantidades que el gobierno regional abona a la concesionaria para financiar la provisión del servicio. Sin un grado suficiente de transparencia, lo que en un primer momento puede parecer como un mecanismo de ahorro, puede convertirse al cabo de los años en un acuerdo ruinoso para las arcas públicas. Sin ir más lejos, las condiciones de la concesión del hospital de Valdemoro establecen que la aportación de dinero público se actualice durante 30 años a una tasa anual igual al IPC más un 2%, lo cual indica que las condiciones se hacen más generosas año a año en términos reales. Hagamos un ejercicio muy simple: supongamos que la aportación es de 400 euros por habitante el primer año y que la inflación es del 3% durante todo el periodo. Como muestra el gráfico, al cabo del mismo, la aportación será de €1729. Si la actualización hubiera sido únicamente igual al IPC, es decir, manteniendo el valor real de la financiación pública, la aportación final sería sólo de €971. La diferencia acumulada a lo largo de los 30 años entre una actualización al IPC+2 y otra igual al IPC asciende a un total de 8303 euros por habitante.

Gráfico

Gráfico

Pero aunque el proceso institucional funcionase de manera transparente y sin captura, el modelo de financiación pública y gestión privada de los hospitales tiene una serie de problemas estructurales a tener muy en cuenta.

En primer lugar existe el problema de los rescates de hospitales de gestión privada por parte de la administración. Los hospitales son un gran ejemplo de “too big to fail” (demasiado grandes para quebrar): dado que los centros hospitalarios prestan la atención en régimen de cuasi-monopolio dentro del ámbito de su población de referencia, si la empresa concesionaria de un hospital entra en quiebra, es probable que la administración se vea obligada a acudir en su rescate, dado que no se puede permitir que los ciudadanos dejen de percibir el servicio mientras se resuelve la situación. El inconveniente fundamental de estos rescates es que generan un problema de riesgo moral: si las empresas saben que, en caso de dificultades, van a ser rescatadas, no tienen incentivos para gestionar los recursos de la manera más eficiente, lo cual pone en entredicho el propio objetivo de la privatización.

En España han existido ya un cierto número de rescates de hospitales de gestión privada. El ejemplo más conocido es el de Alzira, precisamente el primer centro en el que se aplicó este modelo de gestión. Privatizada la gestión en 1999, en 2003 la Generalitat valenciana tuvo que acudir en socorro de la concesionaria, Ribera Salud. Se rescindió el contrato existente y se sustituyó por otro con unas condiciones de concesión más generosas. Otro ejemplo, ya en Madrid, es la Fundación Jiménez Díaz. En 2002 se declaró en suspensión de pagos y la respuesta del gobierno regional fue revisar el contrato de concesión aumentando la aportación pública.

Un segundo asunto problemático es la inspección de la calidad del servicio que proporciona la empresa concesionaria. Esto es especialmente importante dado que los intereses de la ciudadanía y los de la empresa no están del todo alineados: la entidad concesionaria tiene incentivos para reducir la calidad del servicio para así aumentar su margen de beneficio. Un ejemplo claro podría ser abstenerse de proporcionar tratamientos particularmente caros a determinados pacientes. Sin un servicio de inspección externo, esta mala práctica es muy difícil de descubrir, porque el paciente no tiene por qué saber que se le está denegando tácitamente el acceso a un tratamiento. Esta inspección es pues imprescindible. Ahora bien, el control externo introduce un coste adicional a tener en cuenta, que puede anular el supuesto ahorro que la gestión privada prometía.

Así pues, la concesión de la gestión privada en los hospitales del sistema público conlleva unos costes que cuestionan muy seriamente la idoneidad del modelo. Estos riesgos son especialmente graves en un contexto en el que parece que la administración se encuentra en situación de captura por parte de los intereses privados.

Todo esto no implica que deba descartarse cualquier proceso de reforma de la gestión de la sanidad pública. Existen otras posibilidades, como una mayor autonomía en la gestión de los centros y una mayor competencia por los recursos basada en resultados. Muchas de ellas ya han sido implantadas en otros países y existen evaluaciones sobre su grado de éxito. En todo caso, un proceso de reforma de calado debe ir acompañado de un esfuerzo por la transparencia en los datos y por una amplia implicación del sector.


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