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La gestión de las epidemias y la política

Una epidemia es un cambio en el estado de una población, que aparece en un tiempo y espacio concreto, y que se manifiesta como un grupo de personas enfermas, homogéneas respecto a la especificidad etiológica y clínica, y con un grado elevado de diferenciación epidemiológica respecto a la comunidad de referencia, proporcionándonos una imagen de riesgo que orienta nuestra investigación causal y la aplicación de medidas específicas para su control.

Independiente de que sea un clúster, brote, epidemia o pandemia (son los diferentes grados cuantitativos de su presentación) una epidemia no es solo un problema de salud pública también lo es de gobierno, por su génesis al ser un proceso biológico conformado socialmente, y por su control al implicar intervenciones sobre la población, que exceden con frecuencia las estrategias médicopreventivas como la quimioprofilaxis, la vacunación o la gestión eficiente del sistema sanitario. Por ello, exige medidas de gobierno que coordinen las diferentes áreas económicas, sociales y ambientales implicadas. Es una urgencia de salud pública que requiere una intervención inmediata de carácter global.

Su abordaje requiere un orden metodológico riguroso, el método epidemiológico, aplicando el criterio de inclusión (sospechoso, probable y confirmado), y el ordenamiento de los datos epidemiológicos según las dimensiones de tiempo (fecha de inicio de síntomas), espacio (distribución geográfica de los casos) y caracterización del grupo de enfermos y su nivel de exposición al posible riesgo, manteniendo siempre la visión diacrónica de la situación, es decir los cambios observados a lo largo del tiempo. Esta descripción es necesaria para formular una hipótesis causal y verificarla identificando la causa y circunstancias que la han producido. Esta investigación, con sus componentes descriptivo y analítico, es necesaria para  la aplicación de medidas específicas, con base científica y de gobierno, para su control. En muchas ocasiones su impacto es global, tanto por sus efectos como por las medidas de control a aplicar, por lo que la administración sanitaria debe tener presente los principios de precaución, proporcionalidad y subsidiariedad en su resolución.

La interacción de los niveles técnico y político, incluyendo también a la población, es una relación asimétrica por la distinta percepción del problema que tiene cada uno: absoluta en el caso de los epidemiólogos y relativa en el caso de los políticos y de la población (si bien a veces esta percepción se invierte), lo que suele conducir a situaciones de tensión entre los diferentes agentes, destacando:

  1. La gestión del tiempo para su estudio y aplicación de las medidas de control es diferentes para los agentes implicados. Inmediato para los órganos de gobierno, y condicionado al estudio del brote en el caso del epidemiólogo, lo que nunca debe excluir la urgencia con la que debe identificar las causas y la aplicación de las medidas generales y específicas.
  2. El diferente uso de las palabras y de los conceptos. El epidemiólogo utiliza un lenguaje científico específico, que deben traducir a lenguaje cotidiano, que no vulgar, con el fin de hacer comprensible, a los diferentes agentes implicados en su resolución, la dimensión de la crisis epidémica y las medidas a aplicar para su control. Es decir, al gobierno, a la administración sanitaria y a la comunidad.
  3. La acción de gobierno se centra en la rapidez de la acción y la limitación del estudio a la identificación de la causa inmediata, eludiendo los problemas estructurales relacionados con la crisis epidémica, a pesar del riesgo de descontextualizarla, y reduciendo su control a la causa inmediata, aunque disminuya su capacidad de resolución. Por ejemplo, tiende a preservar, con frecuencia, la responsabilidad institucional, corporativa o política, cuando es, en mayor o menor grado, determinante en la génesis o solución de la crisis epidémica; prioriza las estrategias de control medicalizadas a pesar de que puedan ser limitadas, antes que abordar causas más estructurales con mayor capacidad de resolución; al explicar la razón de aparición de una epidemia prefiere la responsabilidad individual, o unicausal, como las malas prácticas, el fraude, o la desidia en el mantenimiento de instalaciones, etc.. Si bien, a veces, ocurre lo contrario, cuando se responsabiliza al sistema y la responsabilidad es individual.
  4. Por último, la comunicación de la crisis epidémica a la población suele centrarse en una explicación que no perjudique a la imagen pública de la administración y/o de sus responsables. Es frecuente que el miedo a que se detecte una gestión deficiente, o a que se produzca una opinión pública desfavorables, evite que la comunicación se haga desde las bases objetivas del conocimiento científico y de la valoración del impacto social y económico, dominando un reduccionismo que busca ocultar la gravedad del problema y las causas que lo generaron.

Estas dificultades son más evidentes en aquellas sociedades en las que existe una limitación de los derechos ciudadanos; una escasa cultura democrática en la vida pública, que soslaye la participación de la población; o un clientelismo político en el ámbito de la administración pública, al dominar la libre designación en puestos de trabajo que son propiamente técnicos. Todos estos aspectos, entre otros, subordinan los niveles técnicos a los políticos, degradando la responsabilidad profesional y la calidad técnica de la función pública.

Cuando en una sociedad la gestión de una crisis epidémica, de mayor o menor gravedad, es unilateral, las disfunciones señaladas, acentuadas por la confrontación partidista, se agudizan y se alejan de la solución del problema, ya que solo interesa la conclusión de la crisis y no las causas estructurales que la motivaron o la agravaron (descapitalización del sistema sanitario público, menor accesibilidad de la población a los servicios sanitarios privados). Más allá de la causa inmediata no existe nada, aunque la situación vuelva a repetirse en un futuro más o menos próximo. En este caso, las causas estructurales que generaron la crisis pueden quedar ocultas por la urgente exigencia de la acción política y su influencia en la gestión técnica.

En este contexto es frecuente que, ante una crisis sanitaria, la evidencia científica quede subordinada a la acción política, tanto en el análisis de la  situación como en la toma de decisiones. Por ello, algunas de las medidas adoptadas son incongruentes, tales como la sustitución de los responsables técnicos y políticos como salvaguarda de los errores no asumidos por un cargo político; los cambios en el organigrama; o la apertura de debates políticos con argumentos alejados de la evidencia científica y de los criterios éticos de la acción política, centrándolos en la descalificación de las acciones aplicadas en la gestión epidemiológica y sanitaria de la crisis referidos a los criterios de inclusión de los casos, la cuantificación “exacta” de los datos, los retrasos en la aplicación de las medidas de control, la negación de la evidencia epidemiológica en la aparición de brotes localizados en determinados contextos, o en el significado epidemiológico del incremento de la mortalidad general, entre otros. Todo ello puede acabar con la deslegitimación técnica, política e incluso con su judicialización. La politización en torno a la epidemia de la Covid-19 está siendo paradigmática en este sentido, ya que es frecuente la descalificación política argumentada con criterios técnicos que en muchas ocasiones no están validados científicamente, obviando entre otras cuestiones el valor del capital social que representa un sistema sanitario público accesible al conjunto de la población y que ha sido capaz de sobrepasar la presión asistencial de la epidemia, ganando prestigio ante la población.

No se trata de deslegitimar la acción política sino de que, en nuestro caso,  sea coherente con aquella misión que tiene: mejorar la acción de gobierno en la toma de decisiones mediante la integración del conocimiento científico en el espacio decisión-control. Tampoco se trata de situar la gestión técnica en la cúspide de la acción de gobierno, ya que podría eludir los valores éticos de la acción política, y proponer medidas no coherentes con la gestión equitativa del gobierno para la resolución de la crisis. Pudiera ocurrir también, que los técnicos prioricen la difusión de sus estudios en ámbitos científicos y académicos, y presten menor atención a su integración en el espacio decisión-control de la administración sanitaria.

La generalización de la cultura democrática es una exigencia de la ciudadanía que debe materializarse al primar la acción de gobierno frente al ejercicio del poder, expresión más próxima al autoritarismo. Igualmente, no se debe limitar la acción de gobierno a los agentes políticos, ni tampoco su ejecución a los órganos administrativos, ya que debe integrar también a la ciudadanía, estableciendo para cada nivel de la gestión de gobierno como combinar estos agentes, de manera que se maximice los beneficios sobre el conjunto de la población, reduciendo el impacto negativo de las contradicciones derivadas de la interacción entre los niveles político, técnico y ciudadano.

*J. Ferran Martínez Navarro, expresidente de la Sociedad Española de Epidemiología

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