Elisa Chilet, doctora e investigadora: “El género es un factor determinante de las desigualdades de salud”

Aunque en los últimos años ha habido avances, la investigación en ciencias de la salud continua sin considerar las diferencias entre hombres y mujeres debidas a cuestiones biológicas, ni el impacto que la diferente posición en la jerarquía social y la diferente socialización tiene en la salud de hombres y mujeres. Lo explica Elisa Chilet Rosell, autora del estudio sobre la prescripción de analgésicos en España, quien también recuerda que las mujeres representan solo un 30% de la población incluida en los estudios sobre Salud.

¿Es el género un factor determinante de desigualdad en el terreno de la salud?

Sí, el género es un factor determinante de las desigualdades de salud. Ser (o ser percibido como) hombre o mujer determina roles, normas y estereotipos asociados a serlo y también determina las relaciones de poder en un contexto determinado. Lo que se considera femenino o masculino refleja una profunda jerarquía en la que lo masculino es superior a lo femenino, reforzando una desigualdad sistémica que socava los derechos de las mujeres y las niñas y restringe las oportunidades de las mujeres, los hombres, e identidades o expresiones de género que no se ajustan a una dicotomía estricta de comportamiento aceptable para hombres y mujeres. El género determina quién ocupa posiciones de liderazgo, cuyas contribuciones se valoran y cuyas necesidades se tienen en cuenta. Debido al legado histórico de injusticia de género, las consecuencias sanitarias de la desigualdad de género recaen sobre todo en las mujeres, especialmente en las que cuentan con menos recursos.

El acceso de las mujeres y de los hombres al sistema sanitario, ¿es igual? Y si no lo es, ¿por qué? 

Hombres y mujeres accedemos de manera diferente al sistema de salud. Ante un problema de salud, los hombres suelen buscar en menor medida atención sanitaria y las mujeres tienden a llegar más tarde. Este hecho se relaciona con las normas, roles y estereotipos. Por una parte, la masculinidad hegemónica marca que los hombres son fuertes y la enfermedad puede ser muestra de debilidad; por tanto, cuesta reconocerse como enfermo. Por otra parte, las mujeres frecuentan más la atención sanitaria, muchas veces por cuidados de otras personas, y retrasan su propio acceso a la atención sanitaria para que no afecte a esas tareas de cuidado.

Además, el sistema de salud también responde de manera diferente según atienda a una mujer o a un hombre porque el conocimiento que se aplica en la práctica clínica parte de una investigación que ha priorizado el conocimiento sobre la salud de los hombres y ha perpetuado estereotipos de género

Esos estereotipos de los que habla, asociados al género, ¿pueden llegar a influir en el diagnóstico e incluso en el tratamiento de enfermedades?

Numerosos estudios han demostrado un diferente esfuerzo diagnóstico y terapéutico en hombres y mujeres a igual necesidad. El ejemplo más conocido, y que se describió por primera vez hace más de 30 años en el New England Journal of Medicine, es la menor sospecha diagnóstica en mujeres que sufren un infarto agudo de miocardio que se traduce en un retraso mayor en mujeres que en hombres. Esta menor sospecha diagnóstica se explica porque la población que ha formado parte de los estudios de enfermedad cardiovascular ha sido (y es) mayoritariamente masculina porque tradicionalmente se ha asociado esta patología a ser hombre. Por tanto, los síntomas y signos clínicos utilizados en el diagnóstico se han basado en la información obtenida en hombres y esa información se ha extrapolado a mujeres, dando por supuesto que los signos y síntomas son los mismos en nosotras. El síntoma “típico” del infarto que todos y todas identificamos rápidamente es ese dolor en el lado izquierdo del pecho que irradia hacia el brazo izquierdo. Este síntoma no es el típico de las mujeres que presentan un infarto. Las mujeres presentan otros síntomas típicos como son palpitaciones, dolor epigástrico (dolor en la parte alta del estómago), sudoraciones, dolor mandibular…

¿Qué consecuencias conlleva esta desigualdad a la hora de diagnosticar a mujeres y hombres en igualdad de necesidades?

Creo que un dato que nos da una imagen muy clara de la magnitud del problema es un estudio realizado en Dinamarca publicado en Nature Communications en 2019, que relevaba con datos de casi siete millones de mujeres y hombres y de 770 patologías en las que mostraban que a las mujeres tienen sus diagnósticos más tarde que los hombres, siendo la media de unos cuatro años más. Aún no se sabe si las diferencias se deben a la genética, el medio ambiente, los criterios de diagnóstico o una combinación de estos.

Cuándo un hombre y una mujer acuden a una consulta, ¿existen ideas preconcebidas por parte del entorno sanitario? ¿Se perciben de igual manera los síntomas según el género de la persona que los exponga?

Por una parte, la práctica clínica se nutre de ese conocimiento sesgado que ha privilegiado el conocimiento sobre la salud y la enfermedad de los hombres. Por otra parte, los y las profesionales de la salud tenemos incorporados ciertos estereotipos de género que reproducimos en la consulta. Uno de los ejemplos más claros es cómo interpretamos y tratamos el dolor. Hombres y mujeres vivimos y expresamos el dolor de manera diferente y éste es interpretado de manera diferente en la consulta. Se considera que la mujer es menos tolerante al dolor, y se toma menos en serio esta queja dando un tratamiento sintomático, mientras que en hombres se le otorga mayor importancia a la expresión de dolor y hay un mayor esfuerzo diagnóstico, se busca cuál es la causa del dolor y el tratamiento sintomático es más intenso. Otro ejemplo son problemas como la depresión o la ansiedad. En esta caso, el estereotipo de género que considera a las mujeres más emocionales puede estar condicionando un sobrediagnóstico en ellas y un infradiagnóstico y tratamiento en ellos.

Hablamos de enfermedades, patologías o vivencias que biológicamente sólo puede experimentar una mujer como por ejemplo la menstruación, el proceso de embarazo o el momento del parto. ¿Qué es lo que se espera de las mujeres en estos procesos desde la perspectiva médica?

El androcentrismo de la ciencia ha hecho que las especificidades de la salud de las mujeres fueran ignoradas, provocando que se desconocieran y desatendieran tanto los procesos que les son propios como las formas en que las diferentes patologías se producen y expresan en las mujeres. Sabemos poco sobre la salud sexual y reproductiva de las mujeres y damos poca importancia a la queja en la mujer. Este estereotipo también ha influido en cómo se han interpretado problemas tan patentes como la endometriosis. Muchas mujeres que sufren dolores incapacitantes han escuchado una y otra vez eso de que “el periodo menstrual duele” y no se ha considerado un problema de salud importante a estudiar. También el maltrato, la negligencia y el paternalismo por parte del personal médico durante el trabajo de parto bajo la premisa de que las mujeres deben ser estoicas durante el parto a pesar del dolor.

¿Puede ponernos algún ejemplo sobre esa falta de conocimiento en temas de salud de la mujer?

Un ejemplo curioso es lo poco que sabemos sobre el clítoris, probablemente el órgano menos divulgado y más desplazado de la historia de la Medicina. Hasta 1998 no se describió su anatomía completa y hasta el 2010 no se logró representar por primera vez un clítoris estimulado en una imagen en 3D, por parte de la uróloga Helen O'Connell, en la que se mostraban sus más de 15.000 terminaciones nerviosas.

En la actualidad, ¿incluye la investigación la perspectiva de género?

Aunque ha habido avances, la investigación en ciencias de la salud continúa sin incluir la perspectiva de género. Continuamos detectando que la investigación no considera las diferencias en salud entre hombres y mujeres que se deben a cuestiones biológicas (diferencias a nivel genético, fisiológico, anatómico, celular…) ni el impacto que la diferente posición en la jerarquía social y la diferente socialización tiene en la salud de hombres y mujeres. Antes hablábamos de la menor participación de las mujeres en los estudios de salud cardiovascular que se denunció hace 30 años. Los estudios que han revisado en los últimos años la participación de las mujeres en las investigaciones de salud cardiovascular siguen remarcando que las mujeres representan un 30% de la población incluida en los estudios. Igual situación se da en los ensayos clínicos farmacológicos. Además, cuando son incluidas, no se realiza un análisis por sexo, lo que dificulta su detección. Esto tiene un gran impacto en la salud de las mujeres. Por ejemplo, la revista Science puso de manifiesto que 8 de cada 10 ingresos hospitalarios en EEUU relacionados con efectos adversos de fármacos eran en mujeres, seguramente debido al menor conocimiento sobre su efecto en ellas.

Pero hay muchos ejemplos, como no incluir como prioridades de investigación problemas de salud que afectan exclusivamente o con mayor frecuencia a las mujeres, no incluir en la investigación variables o información cualitativa relevante que permita analizar de qué manera las normas, estereotipos y roles de género incluyen en la salud.

¿Existen iniciativas que impulsen esa necesidad de tener en cuenta cuestiones de género en la práctica clínica?

Cada vez hay más. Por ejemplo, muchas convocatorias para financiar investigación exigen que se incluya explícitamente cómo se incorporan las cuestiones de género en la propuesta y se incluye en el baremo para la calificación de éstas. Además, existen muchas herramientas para facilitar esta tarea. Sin embargo, existen ciertas resistencias, a veces por desconocimiento; por ejemplo: evaluadores de propuestas que no saben cómo valorar este aspecto, o porque no se considera relevante. Muchas de las principales revistas científicas donde los y las investigadoras publican sus resultados exigen seguir las indicaciones de la Guía SAGER para incorporar la perspectiva de género en la difusión de resultados, y tienen serias dificultades para la implementación real de estas guías.

¿Podemos hacer algo las mujeres y la sociedad en general para ayudar a paliar esta situación de desigualdad? 

Más que poner el foco en qué podemos hacer las mujeres, el cambio debe ser sistémico y estructural. La perspectiva de género debe impregnar la docencia, la investigación, la práctica clínica, los programas e intervenciones de salud y las políticas.