La incapacidad de los sistemas fragmentados del Estado de bienestar para dar una respuesta integral a las personas mayores

En la primavera de 2026, la Fundación Economía y Salud ha vuelto a documentar un fenómeno que el sistema sanitario español arrastra con carácter crónico: entre 40.000 y 50.000 pacientes con ictus permanecen ingresados en hospitales de agudos semanas o meses después de haber recibido el alta clínica, por no tener otras opciones de servicios sociosanitarios a los que puedan ser derivados. El coste de mantenerlos en una cama de agudos multiplica entre tres y cinco veces el de otros recursos alternativos que serían más apropiados, además de que la hospitalización prolongada genera en las personas mayores un deterioro funcional que en muchos casos resulta irreversible.

La respuesta habitual ante este diagnóstico apunta a la insuficiencia de recursos: déficit de plazas de media estancia, escasez de atención domiciliaria o demoras en el sistema de valoración de la dependencia. Esta lectura no es incorrecta, pero resulta incompleta. En buena medida, la escasez de recursos es también consecuencia de una arquitectura institucional que no está diseñada para ofrecer una respuesta articulada a la complejidad de las personas mayores, sino para gestionar dimensiones parciales de esa necesidad en subsistemas independientes, con escasos mecanismos de integración. Mientras no se aborde esta arquitectura, la intervención sobre los síntomas difícilmente permitirá resolver el problema de fondo.

Una necesidad indivisible atendida fragmentariamente

Las personas mayores con dependencia severa o enfermedad crónica compleja presentan perfiles de necesidad que pertenecen simultáneamente a cuando menos tres categorías: atención sanitaria continua, apoyo social y cuidado personal, y suficiencia económica para sufragar los costes de vida en situación de dependencia. Estas dimensiones no son separables: el deterioro funcional compromete la adherencia terapéutica, la insuficiencia económica restringe el acceso a los cuidados, y la ausencia de apoyo social acelera la progresión clínica.

La respuesta pública a este perfil de necesidades se ha construido, sin embargo, mediante subsistemas sectoriales concebidos con lógicas institucionales independientes. El Sistema Nacional de Salud opera con una lógica de episodio agudo que no encaja bien con la cronicidad y la dependencia. El Sistema para la Autonomía y Atención a la Dependencia (SAAD), creado por la Ley 39/2006, se constituyó como sistema paralelo al sanitario, con su propia lógica de valoración y elegibilidad, sin mecanismos institucionales de integración. El sistema de pensiones protege la renta en la vejez sin conexión con las necesidades de cuidado. Cada subsistema tiene su legislación, sus criterios de acceso, sus instrumentos de valoración y sus tiempos de resolución propios. El hospital gestiona el episodio agudo en días; el sistema de dependencia resuelve la valoración en meses.

Esta asincronía difícilmente puede entenderse solo como un fallo de gestión: responde, en gran medida, a una arquitectura que no está diseñada para la integración. Se trata, además, de un patrón extendido en muchos sistemas de bienestar europeos. El análisis comparado de la OCDE sobre sistemas de cuidados de larga duración en 29 países muestra que solo alrededor del 40% presentan integración plena con los servicios sanitarios, y que la legislación permanece fragmentada entre el sector sanitario y el de cuidados en la mayoría de ellos.

Incentivos estructurales a la descoordinación

Sobre esta fragmentación sectorial se superpone, en el caso español, una segunda dimensión que la agrava: la derivada de la distribución de competencias entre niveles de gobierno. Cuando la atención sanitaria y los cuidados de larga duración se financian con cargo a presupuestos distintos y son responsabilidad de administraciones diferentes, cada actor tiende a trasladar hacia el presupuesto ajeno los costes que se sitúan en la frontera entre ambos sistemas. La literatura de federalismo fiscal denomina cost-shifting a este mecanismo y lo identifica como uno de los principales riesgos del gobierno descentralizado cuando las externalidades fiscales atraviesan fronteras administrativas.

En España, este patrón puede observarse en la gestión del alta hospitalaria diferida. El hospital de agudos, financiado con cargo al presupuesto sanitario de la comunidad autónoma, tiene incentivos para completar el alta tan pronto como la situación clínica lo permite. El sistema de servicios sociales, con financiación independiente y un proceso de valoración que puede prolongarse durante meses, no internaliza plenamente el gasto hospitalario adicional derivado de la demora. Como resultado, el coste de la descoordinación no recae de forma clara sobre ninguno de los dos sistemas, sino que se distribuye entre el presupuesto hospitalario, la persona mayor y su entorno familiar.

La pandemia de COVID-19 puso de relieve el coste humano de esta arquitectura con una intensidad sin precedentes. El 66% de las defunciones registradas entre marzo y junio de 2020 correspondieron a personas mayores residentes en centros de larga estancia. Los análisis posteriores han señalado como factores relevantes la limitada integración operativa entre la atención primaria del SNS y los centros residenciales, así como el uso reducido de los mecanismos de coordinación intergubernamental existentes.

Qué muestra la evidencia comparada

Los modelos internacionales más relevantes ilustran tanto las posibilidades como los límites de las distintas estrategias de reforma. La Pflegeversicherung alemana, introducida en 1995 como quinto pilar del sistema de seguridad social, creó un derecho independiente al cuidado financiado por una contribución obligatoria específica. Su aportación es fundamentalmente financiera: los cuidados de larga duración dejan de ser una carga residual de la asistencia social para convertirse en un derecho exigible. Su limitación reside en que no aborda la integración organizativa entre sanidad y servicios sociales, ni la tensión entre la fuente de financiación federal y la responsabilidad de los Länder en la planificación e inversión asistencial.

El programa PRISMA, desarrollado en Quebec desde 1999, adopta un enfoque distinto: no crea un nuevo sistema de financiación, sino que articula los existentes mediante seis componentes operativos —punto único de acceso, gestión de casos, plan de servicios individualizado, instrumento único de valoración, historia clínica compartida y coordinación institucional formal—. Su virtud principal está en la dimensión territorial: resuelve el incentivo al desplazamiento de costes mediante acuerdos explícitos de responsabilidad compartida entre organizaciones con presupuestos independientes. La evaluación cuasi-experimental con 1.501 personas mayores de 75 años mostró una reducción de 62 casos de deterioro funcional por cada 1.000 personas al año, sin incremento del coste total del sistema.

El programa PACE, reconocido como prestación federal en Estados Unidos en 1997 y que atiende actualmente a más de 91.000 participantes en 33 estados, es el único de los tres modelos que aborda ambas dimensiones de forma estructural. Una única organización y un único equipo interprofesional asumen toda la atención médica y social de personas mayores frágiles que desean permanecer en su comunidad. El mecanismo central es la capitación: la organización PACE recibe un pago mensual por persona de Medicare y Medicaid y asume el riesgo financiero integral de toda su atención. Una hospitalización evitable representa un coste directo para la organización, que tiene por tanto incentivos alineados estructuralmente con la prevención del deterioro. Los resultados muestran de forma consistente menores tasas de hospitalización, de reingreso y de institucionalización permanente en comparación con poblaciones equivalentes.

Las reformas necesarias y su orden

El análisis en dos dimensiones permite identificar con mayor precisión qué tipo de reformas son necesarias y en qué orden. Las reformas en la dimensión sectorial constituyen una condición necesaria, aunque no suficiente. La implementación de un instrumento único de valoración sociosanitaria, que integre la valoración clínica y funcional en un solo proceso —realizado por un equipo interdisciplinar con acceso simultáneo a la historia clínica y al expediente social—, representa una condición técnica habilitante para avanzar hacia modelos de atención integrada. Lo mismo ocurre con la interoperabilidad entre los sistemas de información del SNS y del SAAD. Estas reformas pueden acometerse con relativa independencia de la organización territorial y conviene abordarlas con carácter prioritario.

Sin embargo, estas reformas por sí solas no modifican los incentivos que perpetúan la fragmentación territorial. Una valoración única implementada en un sistema con presupuestos separados y administraciones con intereses presupuestarios divergentes tenderá a seguir generando desplazamiento de costes. La evidencia comparada sugiere que los sistemas que han logrado mitigar esta limitación lo han hecho mediante algún grado de responsabilidad financiera compartida sobre los resultados: acuerdos explícitos de corresponsabilidad institucional, como en Quebec, o mecanismos de integración presupuestaria, como en PACE.

En el contexto español, esto apuntaría a la necesidad de desarrollar un instrumento de financiación intergubernamental específico para la atención sociosanitaria integrada, con corresponsabilidad entre Estado, comunidades autónomas y municipios, y con mecanismos que permitan que el actor que evita una hospitalización o una institucionalización innecesaria capture, al menos parcialmente, los beneficios asociados. Asimismo, sería necesario avanzar hacia un marco común de indicadores de resultado orientados a la persona —y no únicamente a la actividad sectorial— que facilite la comparabilidad en la rendición de cuentas entre comunidades autónomas y entre subsistemas.

El envejecimiento demográfico proyectado, con estimaciones que sitúan en torno al 30% la proporción de población mayor de 65 años hacia mediados de siglo, acentúa las ineficiencias del sistema y sus efectos sobre la calidad de vida. 

La reforma necesaria no se limita al ámbito sanitario o de los servicios sociales en sentido estricto: apunta a la arquitectura del Estado de bienestar y a los mecanismos de coordinación fiscal entre niveles de gobierno. La evidencia comparada sugiere que este tipo de reformas es viable, que no requiere necesariamente centralización competencial y que puede mejorar los resultados para las personas sin aumentar el coste global respecto al sistema fragmentado actual.

La principal dificultad no parece ser técnica, sino política: implica revisar equilibrios presupuestarios consolidados entre administraciones y avanzar hacia fórmulas de coordinación que no dependan únicamente de la voluntad de actores a los que el propio sistema no siempre incentiva a coordinar.