“La idea de ir al médico solo si hay enfermedad le quita importancia a la prevención, que es muy importante en los casos de sobrepeso y obesidad”

Alfonso Ortigado Matamala encabeza en el Hospital Universitario de Guadalajara un Servicio de Pediatría que, en el último año, ha sabido reinventarse varias veces para no dejar de atender a sus pacientes: desde mudarse temporalmente a otro centro para dejar espacio a los pacientes con COVID-19 en cuanto comenzó la pandemia, hasta habilitar pocas semanas después un correo electrónico para no demorar la atención a quienes no podían esperar. Especializado en Cardiología, este pediatra también da clases en la Universidad de Alcalá y, en ocasiones, divulga sobre la importancia de cuidar el corazón. En el suyo hay un hueco especial para el deporte, pero, como cardiólogo, advierte del riesgo de practicarlo sin someterse a revisiones médicas aunque no haya patologías previas. Este interés por la prevención y promoción de la salud es más propio de la Atención Primaria que defiende que del tratamiento del paciente enfermo que se ejerce en el hospital.

Sin embargo, Ortigado hace gala de la “inteligencia desobediente” que ejemplificó en el evento TEDxAlcarriaSt de 2018 y el servicio de Pediatría ya ha sido premiado por sus proyectos de Educación en Salud previos a la pandemia. En estos tiempos de sedentarismo, apela a la desobediencia recomendando siempre que tiene ocasión un estilo de vida activo para combatir el creciente exceso de peso, acentuado en Castilla-La Mancha, que le preocupa mucho en consulta.

¿Qué tal han llevado sus pacientes el confinamiento y las restricciones por la pandemia?

Está siendo una experiencia muy dura para todo el mundo, pero para los niños lo ha sido especialmente, tanto física como emocionalmente. El aislamiento social por el confinamiento supuso un gran impacto para ellos, porque necesitan relacionarse y jugar. Al principio, sin ir al colegio, pudo ser como unas vacaciones, pero cuando los días empezaron a ser iguales, encerrados en casa escuchando a los adultos hablar de muertes a diario, como si hubiese una guerra, les generó un miedo social y a salir a la calle que ha dejado huella. Algunos disponían al menos de patios o terrazas, pero los que estaban en pisos pequeños, sin salir siquiera al aire libre, lo han pagado aún más. Como pediatra, me dolió mucho que, durante más de un mes, permitieran sacar a pasear a los perros y a los niños no.

Por otro lado, a nivel físico, los niños también han sufrido no poder moverse. A mi consulta de Cardiología han llegado bastantes niños con disnea relacionada con el ejercicio, fatiga e incluso pinchazos en el tórax que, aunque no impliquen ninguna patología, generan miedo a que el niño pueda sufrir una muerte súbita haciendo deporte. Además, también hemos notado un aumento en el exceso de peso, incluso en edades muy tempranas.

Tradicionalmente, en Pediatría preocupaban más los niños con bajo peso que no querían comer, pero a día de hoy nos preocupa más el niño obeso

¿Es preocupante el exceso de peso entre sus pacientes?

Mis pacientes, por desgracia, suelen ser delgaditos, porque la insuficiencia cardiaca altera su metabolismo, pero incluso ellos han cogido algo de peso durante esta situación excepcional. Esto ha alegrado a los padres, pero es un peso traicionero y no podemos bajar la guardia y descuidar su alimentación.

En cuanto a la obesidad, es algo muy serio, la Organización Mundial de la Salud ( OMS ) lo considera un problema de salud pública a nivel mundial y la dinámica del problema es creciente. Conlleva complicaciones a nivel cardiovascular, pero también síndrome metabólico, artritis, hígado graso, apnea del sueño… y riesgo de muerte. Por no hablar del aspecto psicológico, con los problemas de imagen y autoestima. Es, por tanto, un problema de salud que implica a diversas especialidades.

En los niños va a crear un problema en la edad adulta, y no debemos centrarnos solo en la obesidad, puesto que es en la etapa previa, el sobrepeso, cuando podemos cambiar su perfil más fácilmente incidiendo en su estilo de vida. Tradicionalmente, en Pediatría preocupaban más los niños con bajo peso que no querían comer, pero a día de hoy nos preocupa más el niño obeso y los padres que no conciben el exceso de peso de sus hijos como una enfermedad. Por eso, es muy importante cambiar en las familias el concepto del niño sano. Tienen que entender que comemos para crecer, no para engordar, y que, cuando hemos parado de crecer, tenemos que comer en función de nuestro gasto calórico, no más.

Parece que no se entiende la obesidad como enfermedad

Creo que aún no hemos sabido transmitir que el exceso de peso mata, y es lo primero que hay que entender para empezar a ponerle remedio desde la infancia. Ni siquiera vale achacarlo al metabolismo heredado de unos padres que también tienen exceso de peso para no ponerle remedio, porque, salvo ciertas enfermedades congénitas, se le puede poner solución y no hacerlo cuando se está a tiempo es cobarde e irresponsable. De hecho, la gran mayoría de mis pacientes con exceso de peso lo son por su estilo de vida y solo unos pocos por alguna enfermedad heredada. Luego, cuando los padres se encuentran con el problema, ya es demasiado tarde y a veces llegan a recurrir a dietas muy restrictivas que son perjudiciales para la salud e innecesarias si se hubieran hecho las cosas bien desde el principio. Mientras las población no esté concienciada, de nada sirven los planes de salud de los países, aunque, obviamente, es necesario que se comprometan todas las partes, como los medios de comunicación o la industria alimentaria, que sigue llenando de snacks nada saludables las máquinas del hospital, por ejemplo.

Su consulta es de Cardiología Pediátrica, ¿qué hace cuando le llega un niño que, además de una afección cardiaca, tiene sobrepeso u obesidad?

Si llega un niño obeso, es el endocrino quien primero tiene que ponerle una pauta dietética con unas calorías y distribución determinadas, que debe cumplir como quien toma un medicamento. En casos más serios hemos llegado a hacer un ingreso para ponerles una dieta totalmente controlada. Pero no hay nada más que nosotros podamos hacer, porque el exceso de peso es fruto de un estilo de vida insano del que se lleva advirtiendo mucho tiempo y seguimos sin querer cambiar. Todos sabemos que hay que andar, comer sano y que el sedentarismo no es bueno, sin embargo, siguen de moda la comida rápida y los videojuegos, que es justo lo que hay que restringir.

Y, en estos casos, además de la alimentación ¿suelen pautarles actividad física?

Yo les doy consejos que intento que entiendan, porque si son obligaciones las van a cumplir dos días. Pasa también con las dietas. Si consigo que entiendan la finalidad de mis consejos, los padres van a buscar la manera de cumplirlos aunque tengan una agenda complicada. Lo más importante es evitar el sedentarismo, romper con estar sentados mucho tiempo, moverse en le días a día, dejar de usar el coche para todo y recoger a los niños andando, por ejemplo. Si, además, les llevan a hacer alguna actividad física o deportiva, estupendo. Y algo importante es que lo disfruten, que no se vean forzados por los padres ni excedidos con demasiadas actividades extraescolares, porque también tienen que tener tiempo para jugar, como hacíamos nosotros cuando éramos pequeños. Para nosotros salir a la calle a jugar era una actividad normal y diaria y ahora, por desgracia, ya no existe.

¿Usan el gimnasio del hospital para tratar a los pacientes con obesidad?

Estaría muy bien poder usarlo para tratar la obesidad, pero a día de hoy no lo usamos para eso, tampoco en Pediatría. Y es que no es tan fácil, porque hace falta infraestructura y gente preparada para hacerlo. Para lo que sí se usa es para rehabilitación cardiaca en adultos. Se les prescribe un ejercicio personalizado bajo unas condiciones que se extraen del estudio que les hace el cardiólogo en este gimnasio. Puede darse el caso de que alguno de estos pacientes tenga, además, obesidad, pero el ejercicio se le prescribe por ser cardiópata. De todas formas, por mucho que le dediquemos ese tiempo, el obeso tiene que entender que el problema está en su estilo de vida, que tiene que hacer el esfuerzo de cambiar su forma de vida aunque aún no tenga otros síntomas.

Todavía no se conoce la dosis de actividad física que hay que “administrar” en cada patología, como se hace con los medicamentos

Aún no está instaurada oficialmente en España, pero ¿estaría a favor de una “receta deportiva”?

Por supuesto, pero habría que tomársela en serio, y a día de hoy todavía no se conoce la dosis de actividad física que hay que “administrar” en cada patología, como se hace con los medicamentos. Aún no podemos decirle al paciente dónde y cómo cumplir con esas indicaciones. Actualmente, la receta deportiva tendría que ser una actividad más de promoción de la salud, solo podemos dar consejos que no podemos supervisar cómo se llevan a cabo. Por eso insisto tanto en que la responsabilidad es de toda la sociedad, no se puede transferir solo a las administraciones cuando lo que hacen las familias en su día a día es fundamental para su salud.

Si aún no existe evidencia científica suficiente para prescribir actividad física a enfermos que la necesitan, entonces ¿solo pueden recurrir a la alimentación?

Hay que tomar conciencia de lo que es cuidar el cuerpo humano, para lo que es muy importante tanto la nutrición como la actividad física, que no digo actividad deportiva, sino moverse, que puede ser caminar o subir las escaleras en lugar de coge el ascensor. Nutrición y actividad física siempre tienen que ir de la mano, de hecho, una se tiene que hacer en función de la otra, porque el nivel de actividad física y, por tanto, consumo energético, determina la nutrición que debemos llevar en gran medida. En caso de que, por alguna razón, no sea posible controlarle la dieta a un niño pero sí podamos empezar a ayudarlo con actividad física, hay que aprovecharlo porque es positivo, aunque no sea ideal. Quizá de esa forma empiece a recuperar costumbres más sanas, porque la actividad física suele abrir la puerta para volver a la senda del estilo de vida saludable. Sabemos que la gente que hace deporte se cuida más, porque entran en una dinámica positiva que suele derivar en un mayor cuidado de la alimentación. Por eso para mí siempre va a ser positivo que un niño con exceso de peso decida empezar a hacer actividad física. Eso sí, siempre de manera controlada para no llevarnos ningún susto.

¿Es el miedo a que se excedan otra razón para no priorizar la recomendación de actividad física a los niños con sobrepeso u obesidad?

Procuro incidir en que la actividad física se haga de forma controlada porque hay riesgos en el inicio brusco de la práctica deportiva. Tras el confinamiento se ha visto que han aumentado los sustos cardiacos, y se ve en la cultura del deporte que se ha extendido en los últimos tiempos, con los retos deportivos extremos, que son peligrosos. Yo digo que, igual que con la alimentación no es bueno hacer una dieta restrictiva para después pegarse un atracón, con la actividad física no es bueno no hacer nada y el fin de semana pegarse un palizón. Eso lo contraindico, también a los niños, porque los padres a veces me dicen que, aunque entre semana no hacen nada, el sábado van a salir a moverse mucho, y yo les digo que rompan con eso, porque a un cardiópata, que es el caso de mis pacientes, sufrir un estrés físico después de haber estado cinco días parado no es bueno. En el caso de niños con obesidad creo que también hay que tener cuidado, porque parten de unos niveles de sedentarismo muy altos.

Yo participé en la elaboración de la Guía Clínica de Evaluación Cardiovascular previa a la práctica deportiva en Pediatría. En ella detallamos cómo debe ser dicha evaluación previa y, además, indicamos qué deportes pueden practicar los niños y jóvenes con cada enfermedad cardiovascular. Estas indicaciones no están dirigidas únicamente al deporte de competición, donde hay unos perfiles concretos, también están dirigidas a la práctica deportiva recreativa, porque en ella también tiene que haber un control. Sin embargo, en España no hay ninguna legislación para que en las revisiones de los colegios ni en las federaciones les hagan un estudio y nadie les toma la presión arterial ni les hacen un simple electrocardiograma, que es clave.

Ha recalcado varias veces la importancia de la implicación de la familia para que los niños lleven un estilo de vida saludable.  ¿Qué papel deben cumplir los padres y de qué manera?

La familia es clave, porque en casa es donde tiene lugar ese aprendizaje que no se puede delegar en la educación del colegio. En casa hay que educar con el ejemplo, porque lo que comen los padres lo van a comer los hijos, y si los padres no se mueven, los hijos tampoco lo van a hacer por mucho que los regañen. Por eso, cuando pauto alimentación al niño es casi una terapia familiar, porque lo tienen que hacer todos si quieren que el niño mantenga las pautas. Los padres tienen mucha responsabilidad y debe asumirla y no delegarla en los profesores u otras figuras adultas.

Por otro lado, están las familias que intentar introducir en los niños con exceso de peso las dietas restrictivas que se han puesto de moda, como el ayuno prolongado o las dietas cetogénicas sin saber en qué se basan ni dónde se están metiendo. Los niños están en etapa de desarrollo y no les convienen esas restricciones calóricas. Además, crear cetosis en un niño es algo muy peligroso, porque conlleva una acidosis metabólica que puede alterar el funcionamiento de la célula. Ésta necesita glucosa y oxígeno para obtener energía con normalidad, pero, en cetosis, la falta de glucosa provoca una carencia importante de energía. Y, peor aún, caer en ceotacidosis puede llevar al coma cetoacidótico después de experimentar vómitos y mareos. Te puedes meter en un fracaso metabólico tremendo por tomar una decisión así por tu cuenta.

¿Qué perfil de familia llega más a menudo al servicio de Pediatría de Guadalajara con niños con exceso de peso? Los estudios ALADINO y PASOS de 2019 coinciden en señalar la relación inversa entre el nivel socioeconómico familiar y la obesidad infantil como uno de los factores determinantes en España.

Es en las familias con perfil socioeconómico bajo donde vemos más obesidad recientemente, acorde con esa tendencia global que apuntas. Creo que se descuidan más porque disponen de menos tiempo, llegan a casa cansados por los trabajos que desempeñan o han recibido menos formación en ese aspecto. Sacrifican ese esfuerzo que hay que hacer para comer sano y prefieren freír algo rápido, optar por congelados, rebozados y productos llenos de azúcar a los que suele ser más fácil recurrir porque ya están elaborados y es más cómodo. Pero es una opción malísima, porque el azúcar es un tóxico si se consume en exceso, que provoca diabetes tipo 2, una de las grandes pandemias de nuestro tiempo, que suele llevar asociadas dislipidemia, hipertensión y accidentes cerebrovasculares.

En otros casos puede tratarse de familias inmigrantes que, tras haber pasado por una situación difícil, sus circunstancias mejoran, pero pasan a comer demasiado o mal, y se refleja en los niños. Esto también se está viendo en los países en vías de desarrollo, donde sigue habiendo malnutrición porque creo que hemos reconducido mal el hecho de comer. Comer bien no es comer mucho, y no es lo mismo comer que alimentarse.

España es de los pocos países donde existen pediatras en Atención Primaria

La educación es, sin duda, necesaria para prevenir e involucrar a las familias en la salud de sus hijos. ¿Hay cabida en la Sanidad, y especialmente en Pediatría, para trabajar la prevención con los pacientes y quienes cuidan de ellos?

La prevención de la enfermedad y promoción de la salud es uno de los objetivos de la Atención Primaria y, por tanto, cae en el campo de la Pediatría Primaria, que no está en los hospitales, sino en los centros de salud. España es de los pocos países donde existen pediatras en Atención Primaria. En muchos otros países con nivel asistencial sanitario importante, el que atiende a los niños en el centro de salud es un médico general, no un pediatra. Los pediatras, como especialistas de una rama estamos en los hospitales, pero en España, además, tenemos la suerte de tener a estos especialistas en los centros de salud. Es muy importante que la Pediatría esté en [Atención] Primaria, no lo podemos perder y hay que fomentarla, porque puede abordar la promoción de la salud en la infancia mucho mejor que un médico general.

Para esta labor de promoción de la salud trabajamos en equipo con la Enfermería Pediátrica, que es el nexo entre el médico y las familias y son quienes les da esos consejos de salud a través de entrevistas concertadas para hablarles de prevención de accidentes en casa, seguridad vial o vacunas. Y uno de los temas clave es la nutrición. A las familias se les habla de ella desde el principio, la lactancia, hasta el final, en la adolescencia.

¿Esta educación preventiva se hace sistemáticamente con todas las familias o tienen que acudir al centro de salud por un problema de salud previo del niño para recibirla?

Esto forma parte del Programa de Salud Infantil, un programa de seguimiento del niño en todas sus etapas, mal llamado Programa del Niño Sano, porque tiene que hacerse para todos los niños, no solo los sanos. El problema es que las familias le quitan importancia al concepto de “promoción de la salud” porque no ven necesario ir con el niño al médico si no le pasa nada. Esa idea de ir al médico solo si hay enfermedad le quita importancia a la prevención, que la tiene y es muy importante en los casos de sobrepeso y obesidad, porque los niños parece que están bien, contentos, saludables, porque los padres no entienden que la obesidad es una enfermedad, como ya hemos comentado. Pero, precisamente porque no hay conciencia del problema, es tan importante informarles sobre él, para que no vengan buscando la solución cuando ya es tarde.

A veces podemos hacer “captura” de niños con exceso de peso cuando vienen por otra patología y detectamos que han sufrido un cambio desde la última vez que les vimos, por ejemplo. Para esta captación les concertamos con la enfermera una consulta programada en la que tienen una entrevista. Pero hace falta que los padres quieran, porque si no se involucran, por falta de tiempo o porque no lo consideran importante, es difícil.

¿Qué está fallando o qué falta para que la población entienda la importancia de la prevención?

Nosotros lo hacemos lo mejor posible en el día a día con los pacientes, pero podría sacarse del centro de salud de una manera organizada, institucional y llevarla a los colegios, por ejemplo. Desde el servicio de Pediatría del Hospital hicimos algunas experiencias muy bonitas que no hemos podido continuar por la pandemia. Traíamos al hospital a colegios para hacer talleres de salud por los que nos dieron un premio el Día de la Educación de Castilla-La Mancha en 2019. En esas actividades les hablábamos de alimentación de una manera divertida, con talleres de cocina sana, a lo Master Chef, junto a los compañeros de Endocrinología y Digestivo. De esta forma complementamos la información que les dan en los colegios sobre alimentación, tanto a alumnos como a profesores, porque creo que falta una asignatura en la que tenga cabida explicar lo que significa comer y alimentarse y que tenga efectos prácticos, aparte de la teoría que ya estudian en Educación Física o Ciencias Naturales.

¿Existe en Guadalajara una coordinación multidisciplinar, que implique a responsables más allá de la Sanidad, para luchar contra la obesidad infantil como recomienda la OMS?

En Pediatría del Hospital de Guadalajara contamos con los profesores de La Pecera, el aula hospitalaria para los niños ingresados, con quienes hacemos muchas sinergias. De hecho, esos talleres de los que te he hablado surgieron gracias al vínculo que ellos crean entre los colegios y Pediatría, y son un ejemplo de lo que debería ser el diálogo entre las Consejería de Sanidad y de Educación para abordar problemas de salud que requieren un abordaje multidisciplinar, como la obesidad. Lamentablemente, ni esta idea ni ninguna otra ha salido del Ayuntamiento de Guadalajara, ni de la Consejería de Sanidad, cuyos Planes de Salud hasta ahora no se han traducido en nada que podamos aplicar en materia de prevención de la obesidad.

Me encantaría que el Ayuntamiento organizase actividades de ocio activo con música y baile en las zonas verdes maravillosas que tenemos en Guadalajara

Viendo todo lo que queda por hacer más allá de la Sanidad, ¿por dónde empezaría a cambiar su ciudad, Guadalajara, para fomentar un estilo de vida más saludables y combatir la obesidad?

Yo abogaría por una actividad directa sobre la sociedad en sitios donde podamos divulgar, y que fuera de una forma reglada, no voluntaria, del mismo modo que se imparte la educación vial. También podrían sacarse fuera del ámbito escolar los talleres de salud que ya hemos hecho en el Hospital, para transmitir de una forma divertida, que atraiga a la gente, esa forma de entender la vida.

Para fomentar la actividad física en la ciudad, se podrían aprovechar los espacio abiertos, todas esas zonas verdes maravillosas que tenemos en Guadalajara, donde me encantaría que, desde el Ayuntamiento, se organizaran actividades con música, con baile, y que la tercera edad también se viese implicada en ese ocio activo, que es salud, porque la música ayuda a realizar movimientos adaptados a la edad y condición de las personas. En los países asiáticos se organizan a nivel particular sesiones de taichí en los parques y dedican una hora a estar en movimiento mientras descansan la cabeza también.

Todo eso está muy bien, pero creo que, para lo que nos ha ocupado en esta conversación, los niños y su salud, es todavía mejor hacer actividades que impliquen más interacción social, que es lo que necesitan. Y para eso sí es muy bueno el deporte, que hace que tengan algo en común con sus compañeros, un compromiso, algo que compartir, sea bueno o malo. Así, mientras evitan el sedentarismo, habrán hecho amigos luchado, o jugando, por un objetivo común.