La crisis aguda de la salud mental

Cabe pensar ante la reciente unanimidad parlamentaria en torno a la importancia de la SM, que se articulará pronto la iniciativa que aborde de manera sustancial los problemas existentes. 

En España los trabajos para la creación del Sistema Nacional de Salud (SNS) se inician en 1983, con la llegada del primer Gobierno Socialista de Felipe González. Se publica la Ley General de Sanidad en 1986, que incorporaba en su artículo 20 la SM al SNS, asunto central por cuanto en nuestro país la muy deficiente y escasísima asistencia pública a la SM había permanecido fuera de la frágil atención sanitaria, de modelo mutualista, prestada entonces por la Seguridad Social.

Al final del franquismo y durante la Transición se habían puesto en marcha experiencias de cambio en algunas Comunidades Autónomas (CCAA). El Informe Ministerial para la Reforma Psiquiátrica -publicado en 1985-, sobre modelos de desarrollo, criterios, financiación, recursos, atención interdisciplinaria, modelo comunitario, interdisciplinariedad, derechos del paciente, hacia la autonomía, etc. marcó un referente/punto de inflexión. El salto fue en pocos años relevante y singular en algunas CCAA, que alcanzaron en sus reformas reconocimiento internacional.

Fue notorio el parón, en un abandono deteriorante, en el proceso de contrarreforma de la SM desde la mitad de los 90, mientras se desarrollaban progresivas privatizaciones en muchas CCAA. Primero fue en la prestación de servicios (Centros de Salud Mental –CSM-, atención a menores, servicios de rehabilitación, aumento de camas de crónicos de larga estancia en centros privados, etc.) destacando Cataluña con sus importantes singularidades privatizadoras (definidas como implementación competencial de “la diferencia”) y Madrid. Pronto se presentan como modelos a seguir para otras CCAA. Cabe destacar como ejemplo de sus alcances que la red de dispositivos de rehabilitación de crónicos dependa en Madrid mayoritariamente de Serv. Sociales que desde 1995 creó una red de dispositivos dependientes de empresas muy marcadas por la búsqueda de beneficios, obviando el conocimiento, valoración y seguimiento de las prestaciones de rehabilitación en SM (obligadas por la Cartera de Servicios del SNS) que reciben dichos pacientes en ellos.

Estos pasos no sólo frenaban un modelo de SM comunitaria, que es el recomendado por la Organización Mundial de la Salud (OMS) y el que ha demostrado mayor nivel de eficacia y eficiencia, sino que se farmacologiza y extrema la medicalización de la SM. Y ello cuando tenemos resultados de investigación que cuestionan la eficacia de ese patrón, y sabemos de la necesidad de la aportación central de la psicoterapia o de contemplar un modelo de programas y acciones en la comunidad que den sentido y soporte a los cambios en SM, además de generar acciones preventivas. 

La generalización de la atención al trastorno mental grave por incremento de ineficientes camas de larga estancia (también privadas mayoritariamente) y la ocultación de los crónicos ha contribuido también al empobrecimiento y grave abandono del trabajo comunitario. La formación continuada de los especialistas de SM en el conjunto de las CCAA continúa en gran parte en manos de la industria farmacéutica lo que genera sesgos en la cultura profesional dominante. La formación de especialistas ha dejado de contemplar necesidades como el del itinerario formativo para el acceso a la especialidad de Psicología Clínica, se acentúa la grave medicalización de la atención especializada a niños y adolescentes o la falta de creación de Áreas de capacitación Específica como la de Psicoterapia, que, recogida en la Cartera de Servicios del SNS, tiene una inadecuada e insuficiente implementación. También se ha dejado de lado la puesta en marcha de registros básicos comunes a todas las CCAA que permitan la realización de estudios epidemiológicos y el conocimiento de las acciones de los servicios de SM en España. Está establecida desde hace años una inconsistencia de la planificación de ratios o número de profesionales según necesidades, lo que ha abocado a un terrible y lamentable déficit en los Recursos Humanos  (RRHH) de SM existentes. Una inconsistencia tal que genera daños añadidos a la asistencia, a la población, a los profesionales que prestan la atención los servicios. 

Hoy, las bajas por depresión/ansiedad entre los profesionales de la SM, ligadas al síndrome del burnout, son las más importantes de las habidas nunca, pues la frustración profesional por las praxis dominantes, las deficientes condiciones del ejercicio de la clínica junto a la sobrecarga por incremento exponencial de demanda con nuevas y viejas necesidades de atención, la consideración disfuncional de los equipos, el aislacionismo interventor, etc, parece que así lo favorecen. 

Si de 2009 a 2018 el Gasto Sanitario Público en euros constantes ajustados por edad -que ya era significativamente más bajo que la media de la UE- se redujo en un 20%, en SM la reducción fue aún mayor y los pasos privatizadores aumentaron.  

Para poder alcanzar el nivel de gasto de la media europea sería preciso destinar ahora un 8,3 % del PIB español, un PIB que por su entidad comparativamente con los países europeos, lo hace posible. Destinamos solo un 5% del gasto sanitario global a SM (Alemania el 11%, Suecia el 10%, Reino Unido el 9,5% y Holanda el 8,8%). Por tanto tenemos una infrafinanciación de los fondos del Estado, que no es finalista. De ese 5% español el 44% se destina a camas psiquiátricas, el 42% a medicación y solo un 14% a prestaciones y servicios ambulatorios. Todo fuera de un modelo comunitario. Por eso el mero incremento de recursos económicos no sería suficiente, porque no es adecuado asignarlo a más camas hospitalarias, a más farmacologización medicalizadora, a crecimientos corporativistas, a modelos de atención que abandonan la comunidad y los determinantes del contexto dificultando así gravemente una clínica de la escucha, de las relaciones, de la participación, en SM. La atención pública de la SM precisa, una potente Atención Primaria (AP), y del hospital, donde las necesidades ligadas a lo psíquico en los procesos de atención de las diversas especialidades, están hoy casi abandonadas.

Los RRHH de profesionales están muy por debajo de la media europea. Los recursos sociales hacia la integración social, que siendo muy escasos se recortaron en la crisis financiera, así se han mantenido. La positiva Estrategia de SM del SNS 2022-2026, aprobada en diciembre 2022 por el Consejo Interterritorial del SNS, plantea líneas necesarias desde un enfoque comunitario, de Derechos Humanos (DDHH) y de la clínica de la recuperación, pero, sin embargo, los recursos que aporta son 30 millones de € anuales durante tres años, lo que resulta insuficiente; y además tiene  carencias relevantes como en materia de formación de especialistas, en su planificación, en la formación  continuada y en la falta completa de establecimiento de indicadores y registros que permitan verificación de actividad y evaluación. Carencias que no están siendo abordadas, y que han de solucionarse en orden a una recuperación del modelo. 

En SM el avance involutivo se ha mostrado exitoso, parece que quieren hacerlo imparable y aplicar la experiencia obtenida a la AP y al conjunto del SNS: fragilización, “soluciones” privatizadoras financiadas con dinero público, parasitación del SNS. Los datos resultan demoledores. Por ej., hoy la espera para la atención pública de SM globalmente está en 3 meses y un tercio de la demanda espera más de seis para recibir la primera cita, que con frecuencia incrementa la envergadura del problema durante la espera antes de la llegada a los servicios, donde no se mantienen ratios de profesionales que den garantías de prestar la atención más eficaz y eficiente, quedando las intervenciones terapéuticas muy frecuentemente en mera farmacologización (la ratio de psicólogos clínicos está en un tercio de la media de la UE, en la mitad la de psiquiatras y es también deficiente en el resto de profesionales precisos: enfermería, terapeutas ocupacionales, trab. sociales, etc, así mismo por debajo). 

Todo esto determina que uno de cada diez ciudadanos españoles consuma cotidianamente psicofármacos. La tasa de ingresos ha aumentado un 31% estableciéndose la “puerta giratoria” (pacientes que salen del ingreso y vuelven a ingresar poco después). La tasa de suicidios viene creciendo significativamente. Los DDHH de los pacientes pasan a lugar secundario. La participación, una quimera. La globalidad de las necesidades de SM en la atención de los hospitales generales están en general desatendidas. Y el profesional ha de afrontar limitaciones que abocan a una clínica empobrecida determinada por las condiciones y el empobrecedor modelo de atención generalizado, una formación sesgada, un individualismo aislacionista versus el trabajo de equipo interdisciplinario y estar ajeno a la AP.

Es posible la autonomía y dignidad de los ciudadanos-pacientes, si tenemos dispositivos asistenciales que participen de un modelo comunitario que dé cabida a los DDHH y a una clínica de la escucha en el contexto. Por eso es irrenunciable una atención pública de SM adecuada en el seno del SNS. La realidad de este momento se traduce en la conformación de ejes disfuncionales que configuran un proceso asistencial cargado de graves dificultades para dar una respuesta adecuada y suficiente. 

En el ámbito de la atención pública a la SM en el SNS es donde de manera más activa y profunda se puso en marcha el deterioro a través de silenciosas acciones que favorecieron una involución en la que juegan un papel relevante los intereses de un desarrollo privatizador que no se ha dirigido sólo a prestaciones, equipos y centros. Después la privatización se dirigió también a la gestión, alcanzando Madrid de nuevo liderazgo, muy de cerca seguida por otras CCAA, como Valencia en su momento (hoy en un proceso de desprivatización que se viene realizando con difícil empeño) y algunas otras. Este proceso de daño continúa avanzando y así, junto a estos dos niveles, de la mano de Andalucía ya hemos llegado a la consideración de la privatización en el tercer nivel: la externalización de la alta planificación de la Salud Mental. ¿Nueva experiencia a desarrollar después en otros espacios del SNS?

La SM resulta, tal vez, “banco de prueba” de los “qué y cómo hacer” el desmontaje no sólo de la atención pública a la SM, sino del SNS. 

Tenemos la ocasión de parar estos procesos y apostar por la atención pública a la SM en una Sanidad vertebrada y equitativa, por un SNS potente que contribuya a la vertebración de nuestras sociedades, y a la lucha contra la desigualdad. Requiere un compromiso necesario.