Más conocimiento y menos sobrecarga hospitalaria mejoran la curación: “Algunos enfermos de COVID de la primera ola podrían haber sobrevivido”

El virus de la COVID de la segunda ola es tan dañino como el de la primera, aunque algunas circunstancias han atenuado la gravedad de la pandemia, al menos en los últimos meses. El último análisis del Instituto de Salud Carlos III muestra que del total de casos posteriores al 10 de mayo, un 5,4% fueron hospitalizados, un 0,4% acabaron en la UCI y un 0,8% fallecieron (la mitad de ellos sin pasar por cuidados intensivos). Antes de esa fecha, de sus registros se desprende un 38,4% de hospitalizados, un 3,9% en UCI y un 8,2% de fallecidos, respectivamente.

“El virus no está atenuado en absoluto. Era un mal bicho y lo sigue siendo”, advierte Germán Peces-Barba, vicepresidente de Neumología de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica. Afortunadamente, las opciones de supervivencia han mejorado en parte gracias a la experiencia que los médicos han acumulado estos meses, a los avances farmacológicos y sobre todo a la menor sobrecarga asistencial, que permite iniciar antes los tratamientos, explican varios doctores dedicados a la curación de las enfermedades provocadas por el SARS-CoV-2. Otras circunstancias como la rebaja de la edad de la media de los afectados, o que las personas más vulnerables utilicen muchas medidas de precaución también favorece un pronóstico más positivo de los infectados.

“Vamos aprendiendo, esto pasa con todas las patologías. Los tratamientos y cuidados son mejores, y la supervivencia también. Podría ser que pacientes que no sobrevivieron [en la primera ola] con los tratamientos y cuidados actuales pudieran haber sobrevivido”, explica Rocío Amézaga, coordinadora del Grupo de Trabajo de Transfusiones y Hemoderivados de la Sociedad Española de Medicina Intensiva.

A la espera de una vacuna, los tratamientos y sobre todo su administración en un contexto menos colapsado han ido mejorando paulatinamente desde que el virus irrumpió el pasado marzo. El día 30 de aquel mes llegaron a registrarse 888 fallecimientos por coronavirus en una sola jornada, una cifra que con seguridad fue peor, ya que entonces hubo muchos casos que no se llegaron a computar como coronavirus en ausencia de pruebas diagnósticas suficientes. El 27 de octubre pasado se notificaron 267 defunciones por COVID, récord de la segunda ola.

“Al principio no sabíamos lo que teníamos delante. Utilizábamos los conocimientos que podíamos y en cuanto a fármacos había algunos que parecía que en otras situaciones, como el SARS o con el MERS, podían tener eficacia. Pero la verdad es que no había ninguna evidencia clínica, los tratamientos se iban cambiando continuamente, y creo que precisamente lo que hemos aprendido es que hay mayor evidencia clínica”, recalca Amézaga.

En cuanto a los medicamentos, en un primer momento se empezaron a administrar a los enfermos algunos como lopinavir/ritonavir, azitromicina e hidroxicloroquina, que se ha visto con esta evidencia clínica que no mejoraban los resultados y que tenían unos efectos secundarios que muchas veces eran graves. Con otros como el remdesivir sigue sin haber resultados concluyentes, asegura. El único tratamiento que recomienda la Organización Mundial de la Salud (OMS) para pacientes graves o críticos son los corticoides.

“En marzo–abril, los corticoides no se utilizaban, porque lo poco que sabíamos de la COVID era de otras neumonías por virus, entre ellas la de la gripe. Y hay estudios previos que decían que si dábamos corticoides a una neumonía de gripe, la evolución era peor. Entonces, había algunos intentos con corticoides en algunos casos que se probaban a la desesperada, cuando un paciente iba mal. Se daban, pero solo en las fases evolucionadas de la enfermedad, cuando ya quizás era tarde. Y ahora se dan desde el primer día”, recalca por su lado Peces–Barba.

Otro de los avances más importantes se refiere a los anticoagulantes. En un primer momento, se daba tratamiento de prevención de trombos a los enfermos de COVID al modo habitual de los enfermos hospitalizados por cualquier otra enfermedad, cuando llevaban tres o cuatro días hospitalizados. “Sabemos ahora que esta enfermedad predispone más a lesiones vasculares, fenómenos de trombosis en las venas, arterias y trombos, embolias de pulmón, etcétera”, con lo que los medicamentos se administran desde el primer día. “Quizás estemos salvando algún fallecimiento por estas causas tromboembólicas que en aquel momento de sobrecarga enorme, por el pico de una pandemia, no daba tiempo ni a meditar qué era lo que estaba pasando”, reflexiona el doctor. 

También se saben algunas cosas que no se conocían hace seis meses sobre el cuidado respiratorio de los enfermos. “El manejo de los respiradores de hoy es distinto al manejo de los respiradores de marzo o abril. Sabemos que no se maneja igual que una neumonía grave normal. Ahora se pone más atención en cuanto a la prevención en daño inducido por el respirador, que es un concepto médico viejo conocido, pero que en esta enfermedad ha existido y con mayor importancia quizás que en otras”, subraya el neumólogo.

“Realmente los tratamientos no han variado tanto. Lo que hemos hecho es quitar fármacos que se ha visto que no mejoran y añadir los corticoides”, remarca Amézaga. De esta misma opinión es la doctora María Cruz Martín, expresidenta de la Sociedad Española de Medicina Intensiva (SEMICYUC): “Sobre todo tenemos evidencia de cosas que no hay que hacer en cuanto a fármacos que se usaron inicialmente y que además son perjudiciales”. A su juicio, “lo principal, la ventilación pulmonar, no ha cambiado”.

Problemas de sobrecarga y organización

Pero además de los propios medicamentos, hay factores humanos y organizativos muy relevantes a la hora de comprender por qué la asistencia de esta enfermedad tan reciente puede haber mejorado. Ahora los pacientes se identifican antes, y el trabajo de rastreo y de identificación de casos, con todas sus carencias, es muy superior al de los principios. “En marzo, llamaba un paciente sintomático diciendo que se encontraba mal y con fiebre y le decíamos: 'aguante en casa todo lo que pueda y si se pone muy mal, venga'. ¿Por qué? Porque no le podemos atender. Claro, que no le decíamos eso”, admite Peces-Barba. 

Cuando un enfermo llegaba al hospital normalmente se trataba de un caso ya extremadamente grave. “Eso no pasa ahora. Tenemos capacidad de atender a los pacientes antes. No decimos que aguanten en casa. Eso también influye, claro. Empezamos el tratamiento que creemos que es más eficaz y desde fases más iniciales”, remarca.

La avalancha de casos en las primeras semanas y meses fue tal que desbordó completamente el sistema sanitario y dificultó hasta límites desconocidos el trabajo. “No podemos negar que si podemos atender al paciente con tranquilidad y con normalidad y no de manera precipitada, se pueden ver y meditar las cosas y pautar los tratamientos mucho mejor. En esos momentos de sobrecarga y desbordamiento todo era mucho más difícil”, en palabras de Peces-Barba. 

Y además, los casos muy graves, que al final muchas veces acababan falleciendo, iban todos a tratamientos de soporte respiratorio avanzado. “Hablábamos de si había criterios de edad, que si era ético. Bueno, pues efectivamente cada centro hacía lo que podía, dentro de sus posibilidades”, explica. En este contexto, las UCIS se expandieron hasta tres, cuatro veces. Y esta salida del “entorno natural” de una unidad que es muy crítica en el seguimiento de los enfermos, esta improvisación de espacios nuevos, pudo también contribuir a no mantener “el rigor de lo que está bien organizado”.

Por otro lado, como recalca Amézaga, ahora existe una mayor especialización de los intensivistas en ese tipo de paciente. “Las camas de UCI no son solamente una cama, un monitor y un ventilador, sino que necesitan especialistas que den esos cuidados”, subraya.

En estos momentos, “ya sí podemos decir que las estructuras se han organizado un poquito más” frente a la necesidad de improvisar de marzo o abril, incide Peces-Barba. Esta mayor organización, junto al progresivo aprendizaje de los conocimientos científicos sobre la enfermedad ha podido mejorar el pronóstico de los contagiados. Además, se están haciendo muchos estudios sobre tratamientos antivirales, inmunomoduladores, de plasma o inmunoglobulinas con resultados “prometedores”, pero en los que aún hará falta una evolución y ver cómo repercute en el pronóstico de los pacientes.

Pese a estos avances, de momento, el número de fallecidos por COVID sigue creciendo. España ha triplicado en dos meses la cifra de muertos por coronavirus y se aproxima a los 150 diarios. Mientras, los hospitales vuelven progresivamente a estar cada vez más ocupados por enfermos de COVID frente a otras dolencias. Lo que se está intentando es que no vuelva a colapsar el sistema y por eso se han establecido umbrales a partir de los cuales tomar medidas restrictivas de la actividad y la movilidad. Por el momento, el impacto de la epidemia del coronavirus está dejando la peor crisis de mortalidad en España desde que existen registros oficiales: 44.000 muertes por todas las causas por encima de la media histórica en la primera ola y más de 9.000 en los meses de septiembre y octubre.