Sanidad pública debilitada y sistema de financiación autonómica

La sanidad pública española ha respondido con orgullo y profesionalidad a la pandemia del COVID 19, pero, como en otras de nuestras históricas batallas, la hemos afrontado con escasez de medios y, a consecuencia de ello, nuestros sanitarios han tenido que comportarse como héroes. Cuando llegan las crisis, el Estado debe proveer las acciones y las políticas que protejan a la población de sus consecuencias, tanto en términos de seguridad y protección de la salud como para paliar la destrucción del empleo y las rentas, pero no todos los Estados cuentan con las mismas armas. Como muestra el Cuadro 1, España tenía en 2018 un gasto público en salud 1,1 puntos porcentuales de PIB menor que el de la Eurozona (- 13.222 millones de euros) y un gasto público en las políticas del Estado del Bienestar 4,3 puntos porcentuales menor que el de la Eurozona (-51.694 millones de euros). En 2019 el conjunto de gasto público se ha mantenido estable en términos de proporción con el PIB y todavía no está disponible la información por funciones de gasto.

En España, el gasto público del Estado de Bienestar (EB): salud, educación y protección social, supone alrededor del 75% del total, tanto en las Administraciones Centrales (A. Central + S. Social) como en las Comunidades Autónomas. En el periodo 2008 a 2018, el gasto en EB de las Administraciones Centrales creció un 22,6% en términos de gasto en % PIB. Por el contrario, en ese mismo periodo, el gasto en EB de las Comunidades Autónomas se ha reducido un 0,6%, en los mismos términos de % PIB, separándose de la evolución de las necesidades de la población. En 2018 el gasto autonómico en salud era del 5,5% de PIB, por el 5,6% de 2008.

En ese mismo periodo, la población española creció un 2% entre 2008 y 2018, pero, dado su envejecimiento, sus necesidades sanitarias lo hicieron un 7%. Por ejemplo, la población de más de 60 años, que explica el 44% del gasto sanitario total (y que ha sido la verdaderamente afectada por la mortalidad de la COVID 19), creció en España el 19% entre 2008 y 2018. Por el contrario, el gasto autonómico en la política de gasto Salud (que incluye la totalidad de programas de salud pública, atención primaria, especializada y hospitalaria) ha descendido desde un valor máximo del 6,2% del PIB en 2009, hasta el 5,5% del PIB en 2018, una reducción del 0,7 puntos porcentuales del PIB, lo que supone en valor actualizado a 2018, un ajuste de más de 8.500 millones de euros. En resumen, mientras las necesidades sanitarias de la población crecían un 7%, el gasto sanitario se reducía un 11% en términos de gasto en % PIB.

Llegados a este punto, cabe preguntarse: ¿Ha sido una decisión deliberada del conjunto de gobiernos autonómicos que ha formado parte de sus opciones políticas en el ejercicio de sus competencias? Y la respuesta es no, con carácter general, aunque es cierto que los diferentes gobiernos tienen, desde luego, prioridades distintas, como luego veremos.

Con carácter general, los gobiernos autonómicos se han visto forzados a reducir el gasto, todo su gasto, pues, en contraste con la evolución de las necesidades de la población, los recursos no financieros de las Comunidades Autónomas se han reducido en los últimos once años (2008 a 2019) un 2%, en términos de ingresos no financieros en % PIB. Sin embargo, en ese mismo periodo y en esos mismos términos, los de las Administraciones Centrales han crecido un 8%. A lo anterior se ha sumado una secuencia de objetivos de déficits públicos para Administraciones Centrales y Autonómicas, sistemáticamente desproporcionados respecto al gasto total y al gasto social que gestionan cada uno de estos dos niveles de gobierno. Por eso, en 2019, un déficit agregado de -2,41% PIB para las Administraciones Centrales se interpreta como un buen resultado y un déficit del -0,55% PIB de las comunidades Autónomas deviene en un grave incumplimiento. Pero resulta evidente que, si las primeras gestionaron en 2019 un gasto de 298.000 millones de euros y las segundas un gasto de 192.000 millones de euros, el margen de déficit asignado a las Administraciones Centrales está claramente sobredimensionado respecto a su participación en el gasto.

La crisis económica de 2008 a 2015 ha puesto de manifiesto los graves problemas del funcionamiento de la arquitectura fiscal en el Estado descentralizado que es España. El primer aspecto a destacar en el diagnóstico de la situación de la financiación autonómica es el grave problema de suficiencia global que han padecido los recursos de las Comunidades Autónomas para cubrir sus necesidades de gastos durante la última década.

La valoración que merece la insuficiencia se agrava si se tiene en cuenta que la misma se pone de manifiesto fundamentalmente en los recursos que el sistema de financiación autonómica ofrece para cubrir los servicios públicos fundamentales, entre los que destaca el gasto sanitario, y en los que las CC.AA. tienen muy concentradas sus competencias, pues sus gastos en sanidad, educación y servicios sociales representaban el 77,8 % de su gasto total en 2018. En administraciones con esa especialización una caída de ingresos presiona en gran medida sobre servicios cuyos gastos son más difíciles de reducir porque cubren necesidades que no se reducen por la llegada de una crisis. En realidad, estos gastos siguen una trayectoria que depende sobre todo de tendencias demográficas y tecnológicas y, en ocasiones -como es el caso de los servicios sociales- las necesidades se acentúan en periodos de dificultad. Al tratarse de servicios considerados esenciales para el Estado de Bienestar (junto con las pensiones y el seguro de desempleo) los ajustes en estas materias suponen, de hecho, incumplimientos del contrato social en el que se basa la confianza en las instituciones públicas y la cohesión social.

Como puede verse, la situación de las administraciones que concentran las responsabilidades de financiar los servicios públicos fundamentales ha sido muy diferente. En las Administraciones Centrales (A.C. + S.S.), sus necesidades también evolucionan en función de la población y su envejecimiento, pero en este caso el gasto ha sido cubierto en un 80% por las cotizaciones sociales de los contribuyentes al sistema y complementado con un relevante apoyo financiero de transferencias de la A.C. que ha superado los 25.000 millones anuales de media anual entre 2009 y 2017. Además, desde 2012 la S.S. ha podido recurrir al previsor Fondo de Reserva acumulado en los años anteriores a la crisis, disponiendo de más de 67.000 millones de euros adicionales entre 2012 y 2016, lo que le ha permitido ayudar a cubrir el déficit de recursos existente en estos años. En cambio, las CC.AA. de régimen común han contado con los recursos del actual sistema de financiación autonómica que, junto a otra financiación específica (principalmente transferencias finalistas de la A.C. para servicios públicos fundamentales), apenas han permitido cubrir, en el conjunto del periodo 2009-2018, el 77% del gasto en SPF evolucionado según las necesidades.

El resultado de todo ello es que el comportamiento en el gasto en políticas del Estado del bienestar de la Seguridad Social y de las CC.AA. de régimen común ha resultado muy distinto. Mientras que la S.S. ha podido atender la totalidad de sus prestaciones e incrementar el gasto a lo largo de la década, gracias al apoyo de la A.C. y del Fondo de Reserva, las CC.AA. han tenido que realizar ajustes medios anuales de dichos servicios, en términos reales por habitante ajustado, del -1,7% durante todo el periodo 2009 a 2018, con un efecto acumulado cercano al -12%.

El reconocimiento de la insuficiencia de las CC.AA. de régimen común equivale a admitir que existe un desequilibrio vertical que ha mantenido a las comunidades en una situación más desfavorable que el resto de las AA.PP. en estos años. Para remediar esa situación es necesario debatir qué participación de las diferentes administraciones en los recursos existentes garantizaría un equilibrio vertical entre ellas, de modo que cada una disponga de instrumentos financieros equivalente para atender las competencias que tienen encomendadas, considerando la naturaleza de estas.

En un Estado que reconoce autonomía a distintos niveles de gobierno para decidir los niveles de prestación de los servicios, la valoración de cuándo esos instrumentos son suficientes es más compleja, pero alcanzar un acuerdo entre las administraciones sobre esta materia resulta imprescindible.

El desequilibrio en el reparto de las fuentes tributarias es evidente en la actualidad. Las Administraciones Centrales concentran el 53,2% del gasto neto no financiero teniendo capacidad normativa sobre un 74,3% de los ingresos tributarios estatales. En cambio, las CCAA de régimen común a pesar de ser responsables del 36% del gasto total -y del 37% del gasto en servicios públicos fundamentales- apenas tienen capacidad normativa en un 14,4% de esos impuestos.

Pero señalada la insuficiencia estructural de recursos autonómicos para atender sus competencias, como la causa central del ajuste del gasto autonómico en salud, educación y protección social y en resto de políticas de gasto, es también relevante analizar el comportamiento de los diferentes gobiernos regionales respecto al gasto sanitario.

El cuadro 2, recoge datos relevantes para analizar esta cuestión, la primera columna refleja los recursos per cápita que proporcionó el Sistema de financiación autonómica en 2018 a cada territorio tanto de régimen común, como de régimen foral, la segunda columna calcula el índice que tiene cada Comunidad Autónoma en financiación per cápita respecto a la media igual a 100, la tercera recoge el gasto per cápita en la Función 6 Salud (COFOG) en 2018, la cuarta columna calcula el índice que tiene cada Comunidad Autónoma de gasto en salud per cápita, respecto a la media igual a 100 y la quinta columna, recoge la proporción del gasto en Salud respecto a la financiación proporcionada por los Sistemas de financiación autonómica, común y foral.

Del análisis de la información que muestra el Cuadro 2, podemos extraer, al menos, tres conclusiones relevantes:

El funcionamiento de la financiación autonómica, además de unas diferencias de financiación per cápita de más del 30% entre comunidades autónomas de régimen común y de más del 70%, de estas con las forales, ha provocado una tremenda brecha entre financiación pública autonómica y necesidades de la población. En las circunstancias que se avecinan esta situación es de extrema gravedad y las desigualdades se hacen más insoportables. Resulta de la máxima urgencia aprestarse a corregir la insuficiencia de la financiación autonómica y su falta de equidad. La insuficiencia se justifica por la necesidad de atender la dimensión que requieren las necesidades de la población en unos servicios públicos de salud, educación y de protección social eficaces. Corregir la falta de equidad es un requisito inexcusable para atender la igualdad de trato y oportunidades entre españoles.

Con frecuencia, la petición de revisión del Sistema de Financiación Autonómica se ha percibido por los responsables de impulsar su reforma, esencialmente el gobierno de España (y una parte importante del establishment capitalino), como otra oleada del insaciable apetito por el gasto de los gobiernos autonómicos y su escaso deseo de afrontar el coste político de la exacción fiscal antes sus electores. Pero, como hemos visto, los datos no dan la razón a ese argumento. Desde 2010 hasta 2018 el gasto autonómico está situado sistemáticamente por debajo de la evolución de las necesidades de la población y la asignación territorial de la financiación autonómica es enormemente desigual, para atender necesidades de la población que son muy similares.

Finalmente, es importante señalar que ambos objetivos, suficiencia y equidad, son incompatibles con una reducción estructural de los impuestos en España. Los milagros no existen, no es posible disfrutar de las prestaciones de un Estado del Bienestar alemán o danés sin realizar un esfuerzo fiscal similar al que realizan alemanes o daneses.

*José A. Pérez es Comisionado para la financiación autonómica de la Generalitat Valenciana