Nació para solucionar un problema, pero se está convirtiendo en un problema más grande. El Anteproyecto de ley de fórmulas de gestión de la asistencia sanitaria con cargo a fondos públicos parece haber entrado en un callejón sin salida, víctima de la cuenta atrás del final de legislatura y del fuego cruzado de los que defienden los intereses de las empresas mercantiles concertadas con el CatSalut y los que defendemos un modelo con una clara preferencia por la provisión pública. Mayorías transversales empiezan a aprobar mociones municipales que piden su retirada, y su capacidad de aglutinar una mayoría parlamentaria queda en fuerte entredicho.
El proyecto nació para adaptar al actual “modelo sanitario catalán” la Directiva Europea de contratación pública de 2014, que obliga a cualquier empresa privada a concursar y reserva los encargos directos a las entidades públicas, afectando los conciertos a las empresas privadas en el entorno de salud. En este marco, plantea establecer una excepción para las entidades de economía social, sin ánimo de lucro, o de base asociativa, manteniendo la posibilidad de concertar con ellas sin que éstas tengan que competir con el resto de empresas mercantiles: intenta así adaptar al nuevo contexto normativo los principios de la LOSC, y escapa y pospone hasta otra legislatura el debate sobre la nueva Llei de Salut de Catalunya. Pero su supuesta inocuidad y buen propósito de reglamentar la prioridad a la provisión social por delante de la mercantil, se contradicen con una serie de elementos todo menos que neutras, que hacen muy difícil construir un consenso social o despacharla como una ley estrictamente técnica.
¿Qué se considera “economía social” en el actual proyecto de ley? Lo que establezca la normativa específica, aún pendiente en el ámbito catalán, y en su defecto, los principios poco concretos que formula el propio proyecto: fin de lograr el interés colectivo de sus integrantes, y/o el interés general económico o social; primacía de las personas y del fin social sobre el capital; aplicación de los resultados obtenidos en función del trabajo desarrollado por las personas que integran la entidad y, en su caso, a la finalidad social de la entidad; promoción de la solidaridad interna; independencia respecto de los poderes públicos.
Como incluso eso parecía demasiado estricto para algunos, a su paso por el Consejo de Dirección del CatSalut se añadía la cola “o sin ánimo de lucro”, por lo que cualquier sociedad con fórmula jurídica nombrada no lucrativa quedaría exenta de demostrar la adhesión a estos principios para acogerse a la concertación directa. Esta omnicomprensividad e interpretación excesivamente laxa se convierte en una oportunidad perdida para delimitar con criterios claros y contrastables las fórmulas jurídicas y prácticas que tienen que definir la economía social que se puede considerar proveedora preferente de servicios públicos.
Partiendo de una preferencia y prioridad para la gestión pública directa allí donde sea posible, es imprescindible la regulación clara de un sector que presta una parte importante de los servicios sanitarios de financiación pública (en Barcelona, un 21% por entidades privadas, 9% sin ánimo de lucro y un 12% con ánimo de lucro).
A fin de avanzar hacia un sistema sanitario público al servicio sólo de la salud, hay que asegurar que las entidades concertadas cumplan principios de Economía Social y Solidaria (ESS). La ESS se definirá a partir de unos elementos transformadores como son no sólo poner la economía al servicio de las personas y del bien común por encima del servicio al capital; sino también la propiedad en gestión democrática y participativa de todos los miembros; y el compromiso con la comunidad, con la equidad, la sostenibilidad ambiental, la solidaridad, la creación de empleo de calidad y el vínculo con el territorio y los movimientos sociales transformadores. Y hay que asegurar que se cumplan con criterios claros, objetivables y auditables.
Mención especial merece el caso de las Entidades de Base Asociativa (EBA). La primera idea de las EBA era ser cooperativas de profesionales con autonomía de gestión y financiadas por el CatSalut para la prestación de servicios sanitarios dentro de la red pública en un territorio concreto. Con los años, la propiedad de varias EBA se ha ido concentrando en manos de unos pocos socios accionistas, ya que el resto de trabajadores están asalariados por los primeros, con diferencias de remuneraciones y posibilidad de enriquecimiento con la venta de participaciones.
El anteproyecto avala la consideración de estas sociedades mercantiles de profesionales como economía social, y modifica muy tímidamente su definición que marcaba la LOSC de 1990: pueden seguir siendo Sociedades Limitadas, se permite hasta un 25% de acumulación de cuotas en un solo individuo y hasta un 49% en personas jurídicas, no trabajadoras... En definitiva, no se aseguran los cambios necesarios en la propiedad, en el reparto de excedentes, ni en la gestión democrática y participativa.
Entendemos que estas definiciones extremadamente laxas se convierten en una oportunidad perdida para forzar cambios reales en el sector. Este proyecto de ley sólo tiene sentido si permite un cambio hacia un modelo inequívocamente no lucrativo, con representación y participación democrática de los trabajadores y ciudadanos, donde para concertar exigen la misma transparencia y prácticas sociales, laborales y ambientales que aplican al sector público.
Esta mayor exigencia y concreción justificará poder utilizar prioritariamente este sector donde la gestión pública no llega, y al mismo tiempo establecerá un marco de referencia claro y modelo hacia dónde tender por las empresas obligadas a concursar (en licitaciones con fuertes cláusulas sociales y ambientales), incrementará la autonomía y la implicación de todo el personal en la gestión. Un cambio que defenderían muchas voces en el propio Tercer Sector y en las propias EBA, y que hay que promover desde la legislación pública.
Finalmente preocupa y no se entiende que se aproveche esta ley para regular otros aspectos no menores del modelo, que habría que dejar por la futura Llei de Salut. Uno de ellos es la regularización de la posibilidad de autorizar el uso de bienes inmuebles del CatSalut por cualquier proveedor de servicios sanitarios, con o sin contraprestación: una vez más, sin debatir ni legislar sobre la actividad privada en centros públicos. Otro es la fijación arbitraria en un 40% de la proporción del encargo que reciban los medios propios públicos que puede ser subcontratado a terceros. Un último es la delimitación de los que la ley llama servicios complementarios que irán inequivocadament por concurso. Se condena así a la externalización perpetua el transporte sanitario y la rehabilitación ambulatoria, entre otros.
Los problemas de salud que se tratan en los procesos de rehabilitación ambulatoria y domiciliaria son los más frecuentes y los que más influyen en las desigualdades en salud, tanto de género como socioeconómicas. Esta línea asistencial no puede seguir siendo una “hermanita pobre” externalizada, tenemos que garantizar que se integre plenamente en la red de provisión pública. Para más sorpresa, incluirla entre los servicios complementarios es totalmente incoherente con la ENAPISC, que sitúa la rehabilitación entre los servicios de la Red de Atención Primaria.
En definitiva: es un proyecto que levanta sospechas y que no demuestra con los hechos el propósito de mover el statu quo hacia un modelo público, social, democrático. ¿Qué vías quedan? Aparcar el proyecto hasta haber tenido el debate necesario y abierto, que se nos prometió en el llamado Proceso Constituyente, sobre cómo debe ser y cómo se debe gestionar nuestro Servicio Nacional de Salud, e integrar la regulación de las fórmulas de gestión en la nueva Llei de Salut de Catalunya. O, si es realmente urgente, “desnudar” el proyecto de todo objeto que no sea la regulación de las fórmulas de contratación, acotar con una definición estricta e inequívoca la preferencia por la economía social y solidaria y la exigencia de la misma transparencia y prácticas sociales, laborales y ambientales que aplican al sector público, y sacarlo adelante estableciendo al mismo tiempo las bases para el debate más amplio que la ciudadanía reclama y merece.
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