Dos sanitarios que trataron un cadáver con ébola entraron en la habitación sin entrenamiento previo

Dos de los sanitarios que prepararon el cadáver de uno de los misioneros fallecidos por ébola en el hospital Carlos III de Madrid no habían estado nunca en esa unidad ni habían recibido formación previa. “Fueron llamados precipitadamente para ayudar en el traslado”, refleja un informe del Consejo General de Enfermería, que detalla los testimonios y deficiencias en el tratamiento de los enfermos por el virus del ébola en España. “No habían tenido la oportunidad de ponerse y quitarse el traje previamente”, se explica en el documento.

Hoy por hoy, todavía no se puede garantizar la seguridad sanitaria de los trabajadores expuestos al contagio, tal y como ha asegurado el presidente y portavoz del Consejo de Enfermería, Máximo González Jurado, durante la presentación del informe. González Jurado ha señalado que, pese a las medidas tomadas por el Gobierno para controlar la situación, el protocolo sigue siendo “insuficiente y heterogéneo”. Ha matizado, no obstante, que el cuerpo médico está ahora “infinitamente mejor preparado que hace un mes”.

En rueda de prensa, el portavoz se ha mostrado consternado ante la cantidad de fallos que se han cometido durante todo el proceso de atención de los misioneros y ha advertido que en muchas ocasiones se ha podido incumplir la normativa vigente, algo que también ilustra el informe.

El Consejo ha recopilado toda una serie de episodios que muestran improvisación, falta de protección del personal sanitario y prácticas que facilitaban el contagio de los sanitarios. El informe es un compendio de las quejas, irregularidades y la precipitación con la que se organizó la atención de los pacientes repatriados desde África y una vez declarado el contagio en España.

González Jurado ha detallado los tres focos que, según expone el informe, han precipitado la posibilidad de los contagios. En primer lugar, una falta de formación total. En el documento consta que un enfermero se incorporó al equipo médico el primer día a la vuelta de sus vacaciones, “en el turno de noche y sin ninguna formación previa”.

De los seis enfermeros designados para la asistencia de los contagiados, sólo cuatro recibieron formación. “No se puede llamar formación a un cursillo de 30 minutos”, ha reclamado el presidente del Consejo, a la vez que ha añadido que sólo dos de ellos practicaron la puesta y retirada del traje en una ocasión.

Material inseguro

Por otro lado, González Jurado ha criticado la escasa seguridad del material sanitario utilizado, desde las calzas y la protección de las piernas hasta las gafas, pasando por la bata. El protocolo del Ministerio de Sanidad indica que para una correcta protección se debe utilizar un doble guante de nitrilo o de látex, un buzo impermeable doble o una bata que cubra hasta los pies y unas gafas antivaho. Los profesionales de la Unidad de Amenaza Bacteriológica (NBQ) del Samur concluyeron que las 'perneras' que utilizaron los sanitarios hasta el 9 de noviembre eran de material permeable y no adecuado para el tratamiento de un paciente con ébola.

Las lagunas no acaban ahí. Según los testimonios recogidos, las gafas de protección se empañaban continuamente y las mascarillas, que debían haber sido quirúrgicas, alcanzaban sólo un nivel FFP3, que no se ajusta a los protocolos de la OMS y del Ministerio de Sanidad, que para determinadas labores recomienda el uso de mascarilla quirúrgica.

Detallan, además, que los guantes no eran lo suficientemente largos y que el espacio para la retirada del traje era mínimo: los compañeros supervisaban la puesta y retirada del traje a través del cristal de una esclusa de 1x1 metros. Sólo podían supervisar el proceso de cintura para arriba, cuando el protocolo sostiene la necesidad de una vigilancia total por parte de un compañero, que incluso tiene que ayudar a las maniobras con el traje.

González Jurado ha dicho que no entiende “por qué no se aplicaron antes las medidas de seguridad que se están dando ahora”. Los cursos de formación –que ahora imparte un equipo del ejército preparado para este tipo de situaciones–, además de ser escasos e insuficientes, no especifican, entre otras cosas, qué hacer con el cuerpo una vez fallecido.

“Fue la propia funeraria la que decidió lo que había que hacer con los cuerpos”, ha referido González Jurado. Una vez más, el informe recopila testimonios de los que se infiere que ninguno de los profesionales contaba con ningún tipo de formación en “el manejo y la disposición de residuos potencialmente infecciosos”, ni siquiera de las medidas preventivas para la gestión de los residuos. “Las enfermeras que atendieron los casos de ébola no recibieron formación previa para el manejo del cadáver”, se consigna en el informe. Tampoco constan en el protocolo los pasos a seguir llegada la situación.

Además, dos de los celadores que trabajaron en el proceso de preparación del cadáver nunca habían estado en una unidad similar ni habían recibido formación previa.

Toda esta batería de casos, explican, hace concluir que “los profesionales sanitarios no han recibido una formación, capacitación, entrenamiento e información acordes con la circunstancias y el trabajo que tenían que desarrollar”. No recibieron información clara sobre el procedimiento a seguir una vez finalizada la atención al enfermo.

Denuncia ante la Fiscalía

El Consejo General de Enfermería ya ha presentado una denuncia ante la Fiscalía, desde donde se ha abierto una investigación para evaluar los posibles delitos cometidos. El portavoz del Consejo ha aclarado que este informe se añadirá al resto de la documentación para ayudar a la justicia a esclarecer las responsabilidades penales. Ha explicado, además, que apoyarán todas las demandas individuales que se interpongan por parte del personal sanitario afectado por los déficits de la gestión de la crisis del ébola, incluida una hipotética de Teresa Romero, la única contagiada por el momento.

“No pedimos –ha exclamado González Jurado–, exigimos la dimisión inmediata del consejero de Sanidad de la Comunidad de Madrid”. Ha afirmado que lo “último” que puede hacer un máximo representante sanitario es “acusar a una enferma de mentir”. “Es una ofensa para todos que siga siendo el responsable de la sanidad madrileña”, ha añadido.

El Consejo ha asegurado en este sentido que “estaban seguros de que se culparía a Teresa”, en relación a las acusaciones que recibió por parte de la Consejería de Sanidad de Madrid y algunos medios de comunicación como ABC y Telemadrid. El presidente del Consejo ha lamentado que siempre que se produce una crisis de estas características se culpabilice a la víctima y se diga que el sistema no ha fallado.

La extensa documentación legal también recoge la posibilidad de un error humano, dice el informe. “El error humano está tipificado en el artículo 15 de la Ley de Prevención de Riesgos Laborales –ha dicho González Jurado–, pero en esta crisis han usado a la enfermera infectada de ébola como chivo expiatorio”.