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España se aferra a la tercera dosis para no aplicar nuevas limitaciones en Navidad
Cómo el sistema educativo falla a las clases bajas frente a las altas
Opinión - Cosas que aguantan, por Esther Palomera
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Los expertos en Salud Pública José Martínez Olmos, Daniel López-Acuña y Alberto Infante Campos analizan las medidas clave para hacer frente a la pandemia de coronavirus.

Tomemos medidas ya para no tener una incidencia disparada en Navidad

Encendido de las luces de Navidad en Vigo.

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Gracias al esfuerzo del Sistema de Salud y de la ciudadanía, así como a varios factores que han operado en nuestro favor, España es el país europeo que tiene la menor incidencia de COVID-19. Debemos congratularnos por ello, pero no podemos ni debemos lanzar campanas al vuelo ya que hay importantes repuntes en las últimas semanas que no pueden ser banalizados.

No es momento para optimismos infundados, ni para proclamar que la pandemia ha finalizado. Las cifras hablan por sí mismas. El problema sigue presente y ha ido creciendo. Ha habido 53.000 nuevos contagios en las últimas dos semanas, con una clara y sostenida tendencia al alza en la incidencia que pronto se reflejará en una mayor presión asistencial. La situación probablemente seguirá así o incluso podrá empeorar en las próximas semanas, situándonos ante una temporada navideña complicada si no nos anticipamos y tomamos medidas de inmediato para no ver crecer el número de contagios. 

No llegar a la situación en que se encuentra buena parte de Europa en estos momentos dependerá de lo que hagamos en los próximos días. El peor error sería la inacción, ir una vez más por detrás de la curva de contagios, confiarlo todo a la vacunación, o pensar que con solo exigir el pasaporte digital COVID, o con aplicar una tercera dosis nos libraremos de esta nueva ola.

Detengámonos en algunos detalles que nos permiten identificar con claridad qué es lo que hay que hacer y por qué hay que hacerlo:

1- La evolución de la situación epidemiológica

Según los datos publicados el viernes 19 de noviembre, la incidencia promedio de 14 días para España se ubica en los 111 casos por cien mil habitantes. Esto nos sitúa en un riesgo medio, de acuerdo con los parámetros del ECDC y del "semáforo" aprobado por el Consejo Interterritorial. Lo más importante es observar que en la segunda semana de octubre la incidencia promedio de 14 días era de 47. 

En pocas palabras: la incidencia se ha duplicado en un mes y la tendencia al alza inevitablemente se mantendrá o incluso se incrementará en los próximos días. Preocupa advertir que hay ya alguna Comunidad Autónoma como Navarra que se sitúa abiertamente en el riesgo alto, con una incidencia de 311 casos por cien mil habitantes, y en el País Vasco está en 236 por cien mil, muy cerca de traspasar el umbral de 250 que separa el riesgo medio del riesgo alto. Estas cifras y las de otras CCAA como Aragón, Baleares, Canarias, Castilla León, Cataluña, la Comunidad Valenciana y La Rioja, superiores a la media nacional, e incluso la incidencia en el resto de CCAA, crecerán de aquí a fines de noviembre. 

Esto nos situará en niveles de transmisión altos justo cuando comience la campaña de rebajas y ventas masivas Black Friday y campaña de Navidad y Reyes que están ligadas a una mayor aglomeración de personas y a un incremento de las interacciones sociales desprotegidas, con el consiguiente riesgo de multiplicar aún más los contagios si no se toman las medidas de protección necesarias.

No debe soslayarse tampoco el hecho de que seguimos observando una incidencia elevada en los menores de 12 años (166 casos por cien mil habitantes), superior a la incidencia media para toda la población. Se trata de un grupo de población al que no puede requerírsele el pasaporte COVID ya que aún no puede ser vacunado porque no se ha autorizado todavía, el uso de las vacunas en ese colectivo. Es un grupo de personas para el que solo disponemos de medidas no farmacológicas, muy especialmente las medidas de protección en el ámbito escolar. Cabe hacer notar que siete CCAA se sitúan por encima de la media nacional de incidencia en este grupo de edad y preocupan especialmente las elevadas cifras en Navarra (661), el País Vasco (473), Cataluña (237) La Rioja (219) y Aragón (185). Esto casa además con el hecho de que en la semana 45 se hayan producido 135 brotes con 892 casos en centros de educación primaria e infantil. Es decir, hay una dinámica de transmisión importante en este grupo de edad que no puede ser ignorada.

Por tanto, no es sorprendente que el otro grupo de edad que muestra incidencias superiores a la media nacional sea el de 40 a 49 años (131 contagios por cada cien mil habitantes), un grupo que aun cuando tiene una razonable cobertura de vacunación engloba a buena parte de los padres y madres que conviven con los menores de 12 años. Y como las vacunas no son esterilizantes y no impiden la infección y el contagio es lógico suponer que existe transmisión en los hogares por la convivencia estrecha entre estos dos grupos etarios. Preocupan especialmente las cifras de contagios para este grupo de edad en Navarra (401) y País Vasco (297).

Por último, hay que señalar que en varias CCAA las cifras de incidencia en los grupos de edad de 20 a 29 y 30 a 39 años son también muy elevadas y superan con creces la media nacional. Es el caso de Aragón, Baleares, Canarias, Cataluña, Melilla, Navarra, El País Vasco y la Rioja. Se trata de los dos grupos de edad con la más baja cobertura de vacunación, en los que todavía hay un 20 a 25% de personas que no han recibido la pauta completa.

2- La falta de disponibilidad de información desagregada por estatus de vacunación y sobre las variantes amenazadoras, así como la inoportunidad de modificar el semáforo de riesgos y alertas

En síntesis, podemos ver que la magnitud del problema se ha incrementado, que el virus está activo, que los contagios suben y que hay un riesgo importante de que esto vaya a más. Y aunque los casos más severos se concentren en personas no vacunadas no debemos pensar que esta nueva ola es solo una ola de los no-vacunados. Los nuevos contagios afectan tanto a personas vacunadas como no vacunadas. Y este aumento de la incidencia es justamente lo que debemos evitar para no caer en la espiral perversa en la que han caído muchos de nuestros vecinos europeos.

Para ello es necesario traer a la palestra la insuficiencia de información desagregada sobre la situación epidemiológica y asistencial de forma que se pueda llevar a cabo un análisis más profundo y orientar mejor la toma de decisiones. En el contexto actual, sería de gran utilidad, por ejemplo, que los boletines oficiales publicasen datos de incidencia, de mortalidad y de hospitalización según estatus de vacunación, tipo de vacunas y número de dosis. Ello permitiría orientar mejor los esfuerzos en pro de aumentar la cobertura vacunal. 

Hace falta también contar con información actualizada sobre la presencia y penetración de nuevas variantes amenazadoras que nos permitan identificar nuevos desafíos ligados a mayor contagiosidad y mayor proclividad del virus a eludir la eficacia de las vacunas disponibles

Hay que apuntar también que es especialmente inoportuna la propuesta de modificar el semáforo, acordado en su momento por el Consejo Interterritorial, que establece niveles de riesgo y grados de alerta para activar medidas no farmacológicas para frenar la transmisión. Es el peor momento para querer bajar el listón y flexibilizar los umbrales fijados. Hacerlo nos llevaría a estimular una sensación de falsa seguridad que justificaría la inacción que es justo lo contrario de lo que necesitamos ahora. 

3- El tema de la presión asistencial

Sabemos perfectamente que hay un decalaje entre el aumento de la incidencia y su repercusión en el aumento de la presión asistencial. Esta ya ha aumentado en varios países del entorno europeo que están acercándose a serios problemas de colapso asistencial.

En España empieza también a manifestarse esta situación, con cifras crecientes de ocupación hospitalaria y de UCI que presagian escenarios más sombríos en las próximas semanas. Si bien la media nacional de ocupación de camas UCI es del 5%, cifra límite de acuerdo con los umbrales establecidos hay ya diez CCAA que tienen cifras superiores a la media nacional.

Hablamos muy poco de la afectación de la Atención Primaria y no se publican indicadores sobre su grado de saturación, pero además de que su funcionalidad no está plenamente restablecida, el incremento en el número de casos afectará su funcionamiento en las próximas semanas y generará disrupciones en su desempeño que debe afrontar, simultáneamente, el incremento estacional de la demanda ocasionada por las enfermedades respiratorias propias del otoño-invierno.

4- La tarea inconclusa de la vacunación que afecta alrededor de 4,5 millones de personas de la población diana y a casi 4 millones de menores de 12 años

No nos olvidemos de que la incidencia no tiene una correlación plena con la cobertura de vacunación porque las vacunas no son esterilizantes. Las vacunas son muy buenas, pero no lo son todo.  Hay contagios numerosos entre los vacunados aun cuando tiendan a ser episodios menos severos que los que se producen en los no vacunados. Por ello la vacunación tiene que ir de la mano de medidas de protección, medidas de salud pública y restricciones a las interacciones sociales desprotegidas vinculadas al "semáforo" aprobado en su día.

Esto no debe generar la menor duda de la importancia de vacunar a toda la población diana para conferirle protección individual con relación al riesgo de enfermar severamente, de hospitalización y de fallecimiento. En ese sentido, todavía faltan por vacunar con pauta completa 4,5 millones de personas especialmente en el grupo de edad de 20 a 40 años, un colectivo que tiene muchas interacciones sociales y que sin esa protección puede ser el blanco fundamental de los nuevos contagios. Además, están sin vacunar casi 4 millones de menores de 12 años que para quienes la vacuna no está autorizada todavía.

Para frenar la ola ascendente de contagios no basta con vacunar. Hay que mantener las medidas de protección y, si fuese necesario, hay que volver a las restricciones que impiden las interacciones sociales desprotegidas, así como mantener la guardia alta en cuanto a medidas de salud pública que permitan la detección precoz, el rastreo exhaustivo, la realización de pruebas diagnósticas, el aislamiento de positivos y el control de los brotes aislados. Hay que impedir ahora, que aún estamos a tiempo, que se vuelva a producir la transmisión comunitaria porque eso dispararía todavía más la incidencia.

5- El asunto de la tercera dosis

Con respecto a la tercera dosis hay dudas legítimas entre los expertos porque se carece de evidencia firme al respecto. Sabemos que la inmunidad humoral (anticuerpos circulantes) decaen con el tiempo, pero no tenemos evidencia de si la memoria inmunitaria de largo plazo (inmunidad celular) decae o no y cómo lo hace si lo hace. Tampoco sabemos si agregar una tercera dosis incrementa los niveles de protección de manera significativa o si solo restablece los niveles inicialmente desarrollados con las dosis previas. 

Por ello pensamos que solo se justifica una dosis de refuerzo en personas inmunodeprimidas o personas mayores que viven en residencias geriátricas, y que no hay suficiente base para hacerlo en personas de 70 a 79 años. En cuanto al grupo de 60 a 69 años vacunado mayoritariamente con la vacuna de Astra-Zeneca, puede entenderse que se opte por una tercera dosis en virtud de la evidencia de que la inmunidad humoral producida por esta vacuna decae más rápido que la de las otras vacunas, pero no hay evidencia contundente de que con ello se incremente la eficacia de modo significativo. Y, desde luego, hoy por hoy no hay base científica para poner una tercera dosis en forma generalizada a toda la población, por fuertes que sean las presiones políticas y comerciales al respecto. Puede ser la salida fácil para mostrar que se actúa, pero no necesariamente es una medida eficaz considerando el amplio espectro de las medidas que hay que acometer. Precisamente, la disparidad de criterios entre diferentes países es una muestra de la necesidad de mayores evidencias previas a tomar esta decisión.

En todo caso, la tercera dosis ayudaría a proteger de la severidad y del riesgo de hospitalización y de muerte a los grupos de mayor riesgo que la reciban, pero, ni aplicada como se está haciendo ni inoculada a toda la población logrará interrumpir la transmisión y frenar los contagios de esta nueva ola. No construyamos nuevos espejismos que en nada ayudan al control efectivo de la pandemia. Donde está el verdadero problema y la gran prioridad es en los cuatro millones y medio de personas que aún no se han vacunado con la pauta completa. El falso dilema de la aplicación del pasaporte COVID y del confinamiento total, y la necesidad de aplicar medidas múltiples en forma simultánea.

Naturalmente el otoño y el invierno representan un riesgo incrementado de contagios de infecciones respiratorias agudas tanto por las temperaturas como por el mayor número de actividades en interiores. De ahí, la importancia de las medidas de protección y las restricciones.

Esta nueva ola puede durar varias semanas e incluso meses, todo dependerá de nuestra conducta y de las medidas de protección que tomemos y las restricciones que mantengamos. La clave está en que frenemos los contagios evitando que se extienda la transmisión comunitaria. Si no lo hacemos ya, de manera contundente, habrá muchas probabilidades de tener una incidencia parecida a la de los países del centro, el norte y el este de Europa alrededor de las Navidades.

No queremos tampoco una situación como la del Reino Unido donde la miopía y la obstinación de las autoridades sanitarias y el Gobierno han llevado a una incidencia de entre 700 y 800 casos por cien mil desde el 1 de julio, fecha en la que se decretó el Freedom Day y se levantaron todas las restricciones.  Desde entonces no ha habido descenso alguno en el número de contagios y esto ha tenido un serio impacto no solo en términos de incidencia sino también originando una importante presión asistencial y el colapso de algunos servicios e incluso, de tener un número considerable de fallecimientos evitables.

Pero para frenar esta ola no basta con la vacunación ni con exigir el pasaporte COVID para acceder a locales y eventos como quieren hacer algunas CCAA cuando los TSJ se lo permiten Hay que sostener, sin flaquear, todas las medidas de protección: mascarilla, distancia física, no aglomeraciones desprotegidas, ventilación de interiores, medidas de protección en el ámbito escolar.

No hay que bajar la guardia en las medidas de salud pública (diagnóstico precoz, realización de pruebas diagnósticas en suficiente número, rastreo exhaustivo de contactos, aislamiento de positivos y contención de brotes). 

Y hay que estar abierto a volver, probablemente en esta misma semana a pantallas anteriores de restricciones si la incidencia sigue subiendo (limitación de aforos, restricciones al ocio nocturno y a los eventos masivos, e incluso si fuese necesario toques de queda) en varias Comunidades.

Es verdad que, por ahora las medidas draconianas de confinamiento total como las adoptadas por Austria no tienen por qué ser contempladas, pero hay que hacer lo necesario para no tener que llegar a ello.

Insistimos: el uso del pasaporte COVID para acceder a espacios con riesgo alto de transmisión tiene importantes limitaciones, especialmente en un escenario de alta cobertura de vacunación como el de España (más del 90 por ciento de la población diana con pauta completa). Es hasta cierto punto redundante. En realidad, se apela a su uso para no poner en marcha restricciones que se levantaron cuando el nivel de riesgo descendió pero que podrían volver a resultar necesarias. La exigencia del pasaporte COVID tal vez puede ayudar indirectamente a incentivar la vacunación, pero poco más. No es ni la solución mágica ni una bala de plata. En sí misma no es una medida que frene contagios.

Nuestro caso es muy diferente al de aquellos países en los que aún hay un porcentaje importante de un 30 por ciento o más de la población no vacunada con pauta completa, y se contempla incluso el confinamiento de los no vacunados y la obligatoriedad de la vacuna. 

Algunas de esas medidas están desatando reacciones de insurrección insolidaria de algunos grupos de población, muy vinculadas, por lo demás, al neopopulismo de ultraderecha. 

Pero Europa ha alcanzado la dramática situación en que se encuentra por tres razones: insuficientes coberturas de vacunación, relajación prematura de medidas de protección, y levantamiento apresurado de restricciones a las interacciones sociales desprotegidas.

Por ello muchos países están teniendo que volver a pantallas anteriores en cuanto a medidas no farmacológicas y se ha implantado el pasaporte COVID para acceder a distintas actividades y recintos y como manera de inducir una mayor vacunación.

No existe una sola medida que pueda ser eficaz. Como lo ha dicho claramente la Organización Mundial de la Salud esta semana, hay que poner en marcha múltiples acciones simultáneas para frenar los contagios. Es tiempo de una ofensiva de salud pública en materia de vacunación y de medidas no farmacológicas, que vayan de la mano y que permitan evitar problemas mayores. No es el momento de replegarse porque eso solo nos haría perder tiempo y redundaría en llegar tarde para actuar con eficacia y suficiente antelación.

Hay que cerrar filas en el marco del Consejo Interterritorial y hacer un esfuerzo nacional ejemplificante que impida llegar a una situación que nos obligue a tener que aplicar medidas drásticas que afectarían la economía, como ya está sucediendo en muchos países de la Unión Europea que muestran incidencias diez a quince veces mayores que las que tiene España en este momento. En gran medida la clave está en nuestras manos. Ahora lo que se requiere es un liderazgo sanitario estatal y autonómico que sepa adelantarse a los acontecimientos.

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Los expertos en Salud Pública José Martínez Olmos, Daniel López-Acuña y Alberto Infante Campos analizan las medidas clave para hacer frente a la pandemia de coronavirus.

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Publicado el
22 de noviembre de 2021 - 06:01 h

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