El médico que rastreó el último gran brote de hantavirus en la Patagonia: “No tiene potencial pandémico”

El médico chileno Gaspar Domínguez es uno de los expertos que mejor conoce el hantavirus que está en el centro de la atención mundial tras el brote en el crucero MV Hondius. Este especialista en salud pública coordinó, junto a las autoridades argentinas, la respuesta al brote de hantavirus de 2019 en la localidad de Epuyén, en la Patagonia, el que más se parece a la situación actual.

En aquella ocasión, la misma variante que se transmite entre personas — el Andes virus (ANDV)— infectó a 34 individuos de varias localidades y 11 de ellos fallecieron (con un 30% de letalidad). La reconstrucción de los nexos epidemiológicos y el estudio de secuenciación genómica de los ANDV involucrados permitieron reconstruir lo sucedido. Todo arrancó en una fiesta familiar en la que los invitados compartían mate. La limitada capacidad de propagación del virus facilitó el rápido control del brote, una característica que —según Domínguez— hace altamente improbable que este sea el inicio de una nueva pandemia.

Como experto que ha trabajado en un gran brote de hantavirus de los Andes sobre el terreno, ¿coincide en que, por su capacidad de propagación, es muy improbable que se repita lo que pasó con el coronavirus?

Sí. El virus Andes, que es el que tenemos aquí en Sudamérica, en Argentina y Chile, es el único de todos los virus hanta que tiene probada transmisibilidad entre humanos. Por eso no me extraña que a algunos expertos del hemisferio norte les parezca esto sumamente raro, porque es algo que no existe en el hemisferio norte. Nosotros lo hemos visto varias veces y sabemos hace años que el virus hanta versión Andes sí se transmite entre humanos, pero con una efectividad que es relativamente baja.

Existe en epidemiología un número básico de reproducción, el R0 (R subcero), que probablemente muchos escucharon en el contexto del COVID, que es un indicador que da cuenta en promedio de cuántas personas se contagian de un individuo infectado. Por ejemplo, el R0 del COVID es entre dos y cuatro. Las cosas clásicamente que tienen el R0 mayor es el sarampión, que es alrededor de 15 o 18. Para que algo tenga la probabilidad de propagarse y generar un brote, tiene que tener un R0 mayor a uno, es decir, que un caso produzca más de un caso nuevo. Es una cosa aritmética. Y cuando un caso produce menos de un caso nuevo, por definición van a ser casos aislados y deberían limitarse a un brote único. Lo que sabemos por la experiencia previa del virus Andes es que el R0 es menor de uno; he buscado en fuentes científicas 0,3 o 0,7, pero siempre es menor a uno.

Cuando un caso produce menos de un caso nuevo, por definición van a ser casos aislados y deberían limitarse a un brote único

En consecuencia, la probabilidad de generar un brote gigante es muy baja, salvo con condiciones muy excepcionales, como por ejemplo que el caso esté confinado a un espacio muy reducido donde el contacto entre los individuos sanos y enfermos está muy aumentado, como puede ser un crucero. El brote de Epuyén que tuvimos en el pasado, que publicamos y que eran 34 casos con 11 fallecidos, la mayor parte de los casos partió a propósito de una fiesta familiar donde hubo un caso de transmisión desde el ratón colilargo en un bautizo. Había muchas personas en un espacio muy pequeño compartiendo en la comunidad de la Patagonia chilena y argentina donde la gente toma mate y se compartía la bombilla [la caña para beber la infusión]. En ese caso excepcional y puntual, el R0 fue mayor que uno en ese contexto específico.

¿Cómo se delimitó, aquel brote? Es muy interesante, porque sería un caso muy similar al del crucero, ¿no?

Hubo un trabajo binacional entre el Ministerio de Salud argentino y chileno. Yo participé en las reuniones con los colegas epidemiólogos argentinos. Básicamente lo que hicimos fue confinar a los casos, aislar a las personas sintomáticas, y sugerirle a la comunidad que dejara de compartir mate y que no se juntara con personas con síntomas respiratorios. La verdad es que eso hizo que no hubiera más casos nuevos y se restringió de manera importante.

¿Se dio en la misma localidad o se diseminaron por distintos sitios?

Se diseminaron. De hecho, partió en Argentina en un bautizo y una funcionaria de mi hospital tuvo síntomas y falleció. Así fue como llegó el primer caso a Chile. Se les siguió el rastro, se les aisló y aparte se hizo una campaña publicitaria en medios locales para decir que había un brote. Educamos respecto de la transmisibilidad entre humanos, que no es tan conocida porque es baja, y recomendamos no compartir mate, no reunirse en espacios cerrados y evitar contacto en persona. Hicimos un poco lo que ahora están todos familiarizados con COVID, pero lo hicimos antes de la pandemia.

Por eso pasó algo muy interesante, y es que un año después, cuando llegaron los primeros casos de COVID, el sistema de aislamiento y urgencia respiratoria ya estaba engrasado. Desde el día 1 de COVID nosotros en Palena ya teníamos una suerte de residencias sanitarias y la urgencia respiratoria separada, porque la experiencia de este brote de hantavirus subtipo Andes se maneja de la misma forma que el COVID, pero como la eficacia de transmisión es baja, no tiene potencial pandémico.

Claro, porque no se transmite por vía respiratoria igual que la COVID, ¿no?

Existe conocimiento de que se requiere contacto estrecho, por eso es muy común que se transmita entre parejas. Nosotros vimos personas que no eran parejas, pero sí compartieron instancias sociales como compartir mate con una bombilla y en esa instancia fue suficiente para generar casos nuevos al estar en un ambiente cerrado. Por eso estas personas que están en un crucero, yo sospecho que tienen un casino y comen muy cerca unos de otros y alguien podrá eventualmente compartir un vaso, y eso favorece que en ese contexto particular aislado el R0 sea mayor que uno y eventualmente puede haber presencia de más casos. Pero el número reproductivo del virus hanta es menos que uno.

Hay un factor de preocupación y es que hay hasta 23 pasajeros no localizados que bajaron antes del barco. Por su experiencia, la capacidad de estas personas de prender en nuevos sitios entiendo que es muy limitada, ¿no?

Claro, salvo que hubiera una mutación, y ahora no existe ningún elemento que nos haga pensar que aquí hay algo distinto a lo habitual. Sabemos que la transmisibilidad es menor de uno y que la mortalidad es de alrededor de un 30-40%. En aquella ocasión cuando se diseminaron, se controlaron pronto. Habría que esperar 40 días después del último caso sintomático y ahí podríamos saber que ya no hay casos nuevos porque el periodo de incubación es largo.

Hay personas preocupadas porque el virus podría haber mutado, pero el hecho de que se contagie entre personas no quiere decir que haya sufrido una alteración, sino que es una característica de esta variante, ¿verdad?

Todos los virus pueden mutar y están mutando siempre. En este caso, si hubiéramos obtenido muestras de los enfermos del crucero y hubiéramos podido tener la certeza de que era el virus hanta, no Andes, ahí hubiéramos tenido sospecha para pensar que hay un virus que mutó. Pero cuando se confirmó que este subtipo era Andes, sabemos que el virus Andes se está comportando como se comporta, que es transmitiéndose entre humanos. Así que no hay elementos todavía sobre la mesa que hagan sospechar de manera razonable que hubo una mutación o un cambio en la genómica del virus.

Paradójicamente, entonces, el hecho de que sea virus Andes es tranquilizador…

Exactamente.

Si hubiéramos obtenido muestras de los enfermos del crucero y hubiéramos visto que es virus no Andes, podríamos sospechar que el virus mutó

¿Este es un virus más agresivo que el SARS-CoV-2?

Sí. La mortalidad clásica es alrededor del 40% y en el brote que tuvimos el año 2019 fue un 30%. Además, no tiene un tratamiento específico. Es un tratamiento de soporte, es decir, proveer oxígeno a la persona si lo requiere, eventualmente conectar a ventilación mecánica y en el peor de los casos conectar a una máquina que se llama ECMO, que es una máquina que saca la sangre del cuerpo de la persona, la mete una membrana y la devuelve, reemplazando la función del corazón y del pulmón.

¿Cómo actúa el hanta? ¿Qué le hace al cuerpo?

Produce lo que se llama el síndrome cardiopulmonar. Y el síndrome cardiopulmonar que se produce por el virus Andes tiene la característica de que afecta el funcionamiento del endotelio [las células que tapizan los vasos sanguíneos]. Lo que sabemos es que el virus, cuando ingresa al torrente sanguíneo, produce una inflamación del endotelio que tiene como afecta a los vasos sanguíneos atraviesa hacia el pulmón, y eso produce un edema pulmonar muy significativo y a la persona le cuesta respirar. Ocurre que hay menos sangre dando vueltas en las arterias y eso produce una depresión miocárdica. En suma, produce síndrome cardiopulmonar con una inflamación sistémica exagerada, con falta de oxigenación de la sangre y puede llevar a la muerte al 30-40% en los casos.

¿Y en cuántos días se produce esa muerte?

El síndrome clásico tiene la característica de que desde que una persona empieza con los síntomas hasta que está conectada a ventilador mecánico pueden pasar 48 horas o una semana, pero en general es relativamente rápido. Por ejemplo, en el caso que tuvimos en 2019, pasaron 3 días y ella requirió conectarse a soporte ventilatorio. Puede ser muy rápido.

Lo más probable es que alguien se bajara del barco, paseara por allí y respirara las partículas virales desde la orina de algún ratón colilargo

En este caso, al ser la variante de los Andes, todo apunta a la escala que hicieron en Ushuaia. ¿Se podrá determinar cuál pudo ser el foco original?

Desconozco el estudio oficial. Lo que vi en prensa es que se hizo la secuenciación genómica y se comprobó que era virus Andes en una embarcación que había recalado en Sudamérica. Lo más razonable es pensar que el caso índice fue allí, o sea, alguien se bajó del barco, anduvo paseando por allí y respiró las partículas virales que se aerosolizaron desde la orina de algún ratón colilargo. Para reconstruir la cadena de eventos y el seguimiento de casos las herramientas científicas que tenemos son el nexo epidemiológico y la secuenciación genómica.

¿Cuál fue la conclusión que sacaron sobre cómo se originó aquel brote en 2019?

Se pudo establecer cuál fue el caso índice, la primera persona que probablemente lo obtuvo a través de la aerosolización de orina del ratón colilargo. Ese caso índice estuvo en contacto con otros cinco casos y hubo un bautizo donde salieron muchos casos más. Habían tenido contacto estrecho entre sí, contacto cercano. Algunos eran parejas, familiares, amigos, vecinos que habían compartido espacios cerrados. Culturalmente en esa localidad es ampliamente distribuido el consumo de mate. Tienes que pensar que para todos los efectos es parecido al COVID, pero con menor eficiencia o menor efectividad en la transmisión.

En el caso del crucero, entiendo que el primer paciente debió aspirar partículas de orina de ratón. ¿Hay algún tipo de comportamiento o situación como hurgar en cuevas, que sea origen de este tipo de brotes?

Lo más común es que estos casos son esporádicos, relacionados a transmisión roedor-humano. Habitualmente han sido personas que han ingresado a bodegas o galpones que estaban cerrados por mucho tiempo. Los casos aumentan en temporada de excursionistas. La recomendación es cuando hay una bodega cerrada, abrirla y dejar ventilar un par de horas antes de entrar, porque al entrar movilizas las partículas secas en el aire, o si te pones a barrer se ponen en suspensión y las respiras. Respecto de los excursionistas, la recomendación es no acercarse a orinar a vegetación frondosa cerca de cauces de agua, que es donde habita el ratón colilargo.

¿Cuánto tiempo sobreviven las partículas virales o se mantiene la amenaza en la orina de los ratones?

Las partículas del virus Andes pueden permanecer infecciosas en el ambiente por períodos variables que van desde 24 horas hasta 15 días, dependiendo de las condiciones ambientales específicas (húmedo hasta 15 días, seco hasta 24 horas). Para la limpieza de áreas contaminadas, se recomienda humedecer las superficies con desinfectante antes de limpiar para evitar la aerosolización de partículas virales, y nunca barrer en seco. Los desinfectantes a base de alcohol, aldehídos y peróxido de hidrógeno son efectivos para inactivar completamente el virus.

El ratón que hospeda el virus se alimenta de los brotes de la quila y cuando esta florece, sabemos que aparecen más casos de hanta. Si alguien llega con dolor de garganta, fiebre, malestar, le hacemos un test rápido

¿Puede suceder que llegue a ratones en Europa, por ejemplo, y empiecen a ser reservorios?

El reservorio principal en el Cono Sur, en Chile y Argentina, es el ratón colilargo (Oligoryzomys longicaudatus). No existen otros reservorios significativos para efectos de la transmisión del virus. Lo que sabemos hasta ahora es que el virus es solo del ratón colilargo. Quizás pueda contagiar a otros ratones, pero el R0 entre otras especies es menor a uno y el brote se frena. El ciclo natural es en ese roedor en particular, que se alimenta de los brotes de la quila y cuando esta florece, sabemos que aparecen más casos de virus hanta. Entonces, cuando florece estamos todos atentos a que si alguien llega con dolor de garganta, fiebre, malestar, le hacemos un test rápido de hanta. De hecho, en los hospitales rurales, hospitales muy básicos, muy lejanos, muy rurales, hay test rápido de virus hanta y uno lo tiene disponible, lo puede hacer. 

¿Se ha exagerado la atención mediática de este caso porque tenemos el precedente de la pandemia de COVID?

Sí, de hecho nuestro brote fue en febrero del 2019 y, salvo los interesados, el mundo no se enteró. La cercanía del COVID ha hecho que las personas tengan más claro el asunto del potencial pandémico, pero hoy día muere muchísima más gente en Gaza o en la guerra de Ucrania; no es materia de preocupación en términos relativos.