Josep María Borràs, epidemiólogo: “El principal determinante del aumento del cáncer es el envejecimiento de la población”

El investigador Josep María Borràs (Barcelona, 1959) atesora una experiencia profesional y vital fruto de una singular fusión académica: la medicina y la filosofía que determinan una visión propia sobre el tratamiento del cáncer. El coordinador científico de la Estrategia en Cáncer del Sistema Nacional de Salud reivindica grandes dosis de humanismo para hacer algo más que curar y repetir mensajes positivos. El catedrático de la Universidad de Barcelona defiende que hay que tener en cuenta los aspectos emocionales y las reacciones de las personas que superan una enfermedad que rompe hilos laborales, fragmenta y, en ocasiones, hiere las relaciones sociales. A veces no se puede volver a la vida normal, a la vida anterior, y los supervivientes se enfrentan al temor, la inquietud y la inseguridad del regreso a casa, solos, sin la supervisión que han tenido durante su largo tratamiento. Una visión más social del proceso de curación oncológico que ha defendido en las aulas de verano de la Universidad Internacional Menéndez Pelayo (UIMP) de Santander, donde el epidemiólogo ha participado en el curso organizado por la Federación Española de Cáncer de Mama.

Es el coordinador científico de la Estrategia en Cáncer del Sistema Nacional de Salud pero, según ha contado en alguna ocasión, carece de datos globales porque en España no hay un registro nacional del cáncer. ¿Esto se ha corregido?

Ahora se está haciendo un planteamiento desde el Ministerio de Sanidad con las comunidades autónomas para promover un sistema de vigilancia de enfermedades crónicas que permita construir un registro nacional del cáncer. S3e está trabajando en el tema y ha habido bastantes reuniones del equipo de trabajo. Es relevante porque permitirá empezar a construir un sistema de información sobre el cáncer en nuestro país de todas las comunidades autónomas.

¿Con qué datos están trabajando ahora?

Ahora hay aproximadamente un 25% de la población española que tiene registros de cáncer poblacionales certificados por la Agencia Internacional de Investigación del Cáncer. Cumple con los estándares internacionales. A partir de estos datos y de los datos de mortalidad se pueden realizar estimaciones muy fiables de la incidencia de cáncer. Es lo que pasa también en Francia o en Italia. Otros, como Portugal, Reino Unido o los países nórdicos han avanzado a tener datos de todo el país.

Con la información que tenemos ahora sobre España, ¿aumentan los casos de cáncer y también la supervivencia? ¿Cómo funciona esta ecuación?

En España tenemos un incremento de casos de cáncer. Es obvio. El principal determinante del aumento del cáncer es el envejecimiento de la población. La edad es un factor de riesgo no prevenible para el incremento de casos de cáncer. Cuantas más personas tengan más de 60, 70, 80 años -como pasa en España, que tenemos una de las poblaciones más saludables en términos de esperanza de vida- esto se traduce en que el riesgo de desarrollar un cáncer es más alto simplemente por el incremento de vida. En las estimaciones que hemos hecho en algunas comunidades autónomas, un 30 o 40% del incremento de casos de cáncer se debe simplemente a esto: al envejecimiento.

La supervivencia ha mejorado mucho en los últimos 15 años, a un ritmo de un 1,5% anual

Frente a esto hay también unos factores que no conocemos suficiente de por qué está incrementandose el número de casos de cáncer. Sí sabemos, por ejemplo, que está bajando el número de casos de cáncer de pulmón en hombres porque partimos de cifras de fumadores en los años 60 y 70 del siglo pasado y ahora estamos en una disminución del riesgo. En cambio, en mujeres está ocurriendo lo contrario: se está incrementando el número de casos debido a que empezaron a fumar en esos años. Por lo tanto, hay incrementos de caso debidos a factores de riesgo, como el tabaquismo, algunos otros debidos al envejecimiento y algunos que desconocemos.

¿Cómo evoluciona la supervivencia?

La supervivencia ha mejorado mucho en los últimos 15 años, a un ritmo de un 1,5% anual. Ahora en mujeres estamos en un 65-66% de supervivencia a los cinco años y en los hombres, un 54%. A finales del siglo pasado las mujeres estaban en torno a 50% y los hombres en torno a 35%. Ha habido un cambio positivo. Los hombres tienen menos supervivencia que las mujeres porque los tumores más importantes en ellos tienen menos supervivencia, sobre todo, el cáncer de pulmón. En las mujeres el tumor más importante es el cáncer de mama y tiene supervivencias a los 5 años en torno al 90-92%.

En España tenemos un sistema de salud pública fraccionado que depende de las autonomías. ¿Todos los ciudadanos tienen acceso a los mismos tratamientos oncológicos?

Tenemos un sistema descentralizado en comunidades autónomas, no fragmentado, porque se tomó esa decisión. Implícito en eso es que hay un catálogo de prestaciones estándar y a todos los ciudadanos y todas las comunidades deberían ofrecer ese catálogo. A mí me parece que todo el mundo tiene probabilidades similares. Hay algunos tratamientos que son de alta especialización que solo se ofrecen en algunos centros de referencia del Sistema Nacional de Salud, un sistema que permite definir qué hospitales pueden ofrecer ese tratamiento y todos los ciudadanos pueden ser derivados a ese centro.

Desde mi punto de vista no hay que ir a otro país a recibir tratamiento contra el cáncer. Además, te tratan mejor aquí que en cualquier ciudad estadounidense

Tenemos una supervivencia poblacional del cáncer que es comparable a los estándares europeos. Es decir, el resultado del sistema descentralizado es bueno y tiene la ventaja de que podemos aprender de las iniciativas locales. En los años 70 y 80, cuando estaba todo centralizado, había muchas comunidades autónomas que no tenían oncología médica y había que ir a Barcelona, Madrid o Valencia. Si hay oncología radioterápica en Extremadura o en muchas zonas de Castilla-La Mancha es gracias a la descentralización. Estar más cerca del territorio permite evaluar las necesidades de forma más completa y ofrecer servicios mejores a la gente cerca de su residencia con una calidad razonable. Todo el mundo tiene que reconocer que hay cosas tan especializadas que es mejor que se realicen en hospitales de referencia.

Muchos ciudadanos tienen el convencimiento de que el sistema de salud público no ofrece los mismos tratamientos que los privados y que si uno va a un hospital de élite de Estados Unidos, por ejemplo, va a tener acceso a terapias que no hay en España. ¿Esto es verdad?

Esto hace años era más frecuente que ahora. Hemos logrado desmontar este mito. La calidad del tratamiento de aquí es similar a la calidad de muchos hospitales de fuera, tanto de Europa como de Estados Unidos. Es cierto que allí hay hospitales que tienen ámbitos y técnicas terapéuticas muy especializadas, pero también están aquí. Los profesionales de nuestro país participan en los ensayos clínicos y en la investigación que se realizan en protocolos coordinados con Estados Unidos y Europa. Desde mi punto de vista no hay que ir a otro país a recibir tratamiento contra el cáncer. Además, te tratan mejor aquí que en cualquier ciudad estadounidense.

En el mapa nacional, ¿hay más cánceres de un tipo o de otro en función de los diferentes territorios?

Hay diferencia de incidencias entre territorios que no son muy remarcables. Si nos comparamos con Dinamarca tenemos una incidencia de cáncer de pulmón inferior. En cambio, Girona o las zonas del norte tienen más incidencia de cáncer de pulmón que Granada. Siempre hay gradientes diferentes. Se decía que en las zonas rurales del interior de España había un patrón de tumores que primaba más el cáncer de estómago. Son diferencias que existen. La Universidad Carlos III hizo una publicación muy gráfica, el Atlas de la mortalidad por cáncer en España, donde se veían las diferencias. Los registros de cáncer del norte de España tienen más incidencia que los registros del sur, como patrón está claro. Pero en el contexto europeo, España es relativamente homogénea.

¿Y en relación a otros países?

En Japón, por ejemplo, hay más incidencia de cáncer de esófago y de estómago. Lo llaman el cinturón asiático. Se decía que podría influir que toman mucho té hirviendo sorbiendo aire para bajar la temperatura. El cáncer de esógafo, por ejemplo, también está relacionado con el consumo de tabaco. Hay más factores de riesgo, pero el más singular es el tipo de bebidas que consumen. En África, por ejemplo, hay mucho cáncer de estómago y, en cambio, en Europa hay mucho cáncer de colon y recto. Una manera de explicarlo es la hipótesis del frigorífico. Cuando tú introduces un frigorífico la preservación de los alimentos no tiene que ver tanto con preservación con métodos naturales como la salmuera o el vinagre. En África lo preservan así y tienen más contaminación bacteriana que puede afectar al cáncer de estómago y por contra afecta poco al cáncer de colon porque comen más alimentos con fibra. En Europa dejaron la fibra y pasaron a la carne roja y las dietas proteícas.

Ahora que aporta este comentario sobre África, a veces los europeos estamos más preocupados por si en Estados Unidos tienen un tratamiento mejor para nosotros y no estamos mirando la realidad en otras geografías donde no hay acceso a tratamientos oncológicos...

Hay varios países en África que no tienen ni siquiera un solo aparato de oncología radioterápica. El acceso a los fármacos, cuando lo tienen, es altamente irregular porque los sistemas de compra están muy vinculados a que tengan o no tengan dinero. Yo he estado en algún país africano ayudándoles a hacer el plan de cáncer. Cuando ves sus necesidades piensas: que me quede como estoy. Una cosa admirable de los profesionales que conocí en Ruanda es el esfuerzo clínico que hacen por luchar por sus pacientes en ese contexto.

Algo que angustia a muchas personas es pensar que cómo sus padres o familiares directos han padecido cáncer ellos también lo sufrirán. ¿En qué medida tiene un componente genético?

El cáncer por herencia familiar directa es un 5% de los casos. Realmente las mujeres deben consultar si su familiar directo, de primer grado, su madre o su hermana, han tenido un cáncer diagnosticado antes de los 50 años. Una de las características del cáncer hereditario típicamente es que aparece en gente más joven que la media de edad. Si alguien ha tenido en la familia dos casos de estos vale la pena que consulte con una unidad de consejo genético como la que tienen aquí en Cantabria, o en la mayoría de los hospitales españoles, para realmente valorar si hay un riesgo de cáncer hereditario o no. Porque a pesar de haya casos en la familia no quiere decir que tú tengas que tener más riesgo.

El cáncer por herencia familiar directa es un 5% de los casos

Ha dirigido el curso que organiza la Federación Española de Cáncer de Mama (FECMA) en la Universidad Internacional Menéndez Pelayo (UIMP) de Santander. ¿Se aplican ya tratamientos más personalizados para el cáncer de mama?

Siempre se está innovando y siempre se está subclasificando. Lo que estamos haciendo es pasar de un cáncer que tenías dividido en tres o cuatro estadios. Después añadimos la histología, para ver la diseminación y el tipo histológico. Y ahora añadimos mutaciones o alteraciones genéticas que puedan permitirnos identificar mejor qué pacientes se pueden beneficiar de un tratamiento y cuáles no. La oncología de precisión está evolucionando en España. Hace un par de años se aprobó el catálogo de pruebas que han de ser ofrecidas por todo el Sistema Nacional de Salud. Esto se está implantando de forma destacada en Cantabria, ha sido de las primeras. Tiene el ventaja de indicar mejor la terapia que, en algún caso, contribuye a un mejor pronóstico. Pero el gran beneficio es personalizar, identificar a que subgrupo pertenece. También plantea el reto al sistema nacional de salud de ver cómo se puede implantar con equidad en toda España. Los tratamientos personalizados son uno de los grandes avances de la medicina oncológica en los últimos años y tiene un potencial todavía mayor del que hemos visto hasta ahora. También está pasando con la cirugía robótica, con la oncología radioterápica de los protones que es más preciso con la distribución de la dosis.

Usted trabaja mucho con las pacientes y reivindica que además de un tratamiento médico necesitan un apoyo social.

Hay un debate en términos prácticos que se plantea cada día en las consultas. Nosotros en medicina sabemos hacer de médicos, pero el paciente no solo necesita una radioterapia o una cirugía completa. Necesita, además, que tengamos en cuenta sus aspectos emocionales, cómo reacciona a la enfermedad. Muchas veces estas reacciones implican a la familia y el entorno inmediato de la paciente. Una de las características del tratamiento del cáncer es que dura mucho tiempo: un año, año y medio. Durante este periodo la paciente está totalmente supervisada, tiene visitas. Llega un momento en que ya está bien, ha cumplido el tratamiento. Hay un momento clave que es cuando le dan el alta y le dicen: ya puede volver a hacer vida normal. Es una frase muy fuerte porque partimos de una situación enormente disrruptiva como la de tener un tumor que ha afectado a tu vida laboral, a tu vida social, de relaciones. ¿Y qué es la vida normal después de esto? Es uno de los retos que nos tenemos que plantear como sociedad porque esto no afecta a los médicos que, al fin y al cabo, hacen su trabajo. Dan un tratamiento, ha sido efectivo... pues ya está y la veré dentro de tres meses, un año. Pero la sensación de protección que ha tenido la enferma durante el tratamiento de supervisión, de saber a quién preguntar, se pierde de repente.

¿Ha trabajado sobre este aspecto?

En una investigación que hicimos vimos que al terminar el tratamiento es cuando hay mayor necesidad de atención psicosocial de la paciente. La vuelta a una vida normal implica cambios en el trabajo o pérdida del trabajo, implica que se acaba todo ese rol que ha tenido durante un tiempo. Después están los mensajes positivos. Antes de dar mensajes estándar que aparentemente sirven para todo el mundo deberíamos preguntar a esa persona cómo está. Muchas veces la gente está en una cierta etapa de desconcierto y necesita volver a ver cómo se ajusta al mundo. Son factores que debemos considerar. Para esto, las asociaciones de mujeres con cáncer de mama ayudan mucho porque han pasado esta experiencia.

A veces se desconoce que el cáncer de mama también puede afectar a los hombres. ¿Qué incidencia tiene?

Son muy pocos, pueden ser 200 o 250 al año. Uno de los problemas es que a veces se diagnostican tarde porque los afectados notan un bulto pero no lo relacionan con cáncer de mama y tardan en ir al médico. Los hombres tienen una relación con la enfermedad diferente que las mujeres: hablan menos de ella, consultan menos.

¿Cada vez hay más casos de cáncer de mama en mujeres jóvenes?

En mujeres jóvenes se detectan más casos ahora que antes. Los grupos de edad más jóvenes, de entre 30 y 45 años, son generaciones de una época en la que había muchos nacimientos. Es decir, en parte hay más casos por un efecto generacional. También tenemos más mecanismos para detectarlos y los detectamos antes. No obstante, hay un factor que no estamos logrando identificar bien. Hay bastantes paises en el norte de europa y Estados Unidos que claramente han observado este fenómeno en la gente joven asociado al cáncer colorectal. Aquí no se ha observado hasta ahora, pero no quiere decir en cinco años no lo veamos. Lo atribuyen al cambio de dieta y la falta de ejercicio físico en los niños. Es algo que aquí también ha pasado: hay más sobrepeso y obesidad.

Las mamografías son la mejor prevención pero, ¿un exceso de pruebas radiológicas puede tener un efecto nocivo?

Las recomendaciones oficiales en España son cada dos años entre los 50 y los 69. Garantiza suficiente número de mamografias en la edad en la que hay mayor probabilidad de tener cáncer. El intervalo de dos años reduce la exposición radiológica. A nivel europeo se ha recomendado ampliar a 45 años y llegar hasta los 70. En España se está implementando en varias comunidades autónomas y en el resto se está estudiando cómo hacerlo. En esos grupos de edad el beneficio es superior a cualquier riesgo que se tenga. Otra cosa es gente que se está haciendo mamografías cada año desde los 30 o 35 años que realmente no aporta beneficio y en cambio incrementa el riesgo.

¿Cómo están funcionando los programas de mamografías en el Sistema Nacional de Salud?

Se evalúa anualmente y la red española de cribado publica los resultados. La participación no es toda la que nos gustaría porque está en torno al 65-70%. Los indicadores de calidad, la tasa de detección, el porcentaje de estadios iniciales, etcétera, están dentro de los porcentajes europeos.

La sanidad pública, y en especial la atención primaria, da muestras de agotamiento. ¿Cómo hacer políticas de prevención en salud con una red frágil de consultorios de cercanía?

Quizá uno de los grandes retos de la sanidad de nuestro país es la relación entre primaria y el hospital, la coordinación en este nivel. Y, después, la sensación que existe de que la primaria no va a ser capaz de responder -por problemas de recursos o de profesionales- a las necesidades que tiene la gente. Realmente es un reto. En algunas comunidades autónomas están aplicando sistemas de diagnóstico rápido ante sospecha alta de síntoma oncológico. Es un camino para facilitar el acceso a los centros que puedan realizar las pruebas diagnósticas. Cómo se garantizan estas vías de acceso es un avance para solventar precisamente que muchas veces hay cosas que en atención primaria son difíciles de hacer y es mejor que se deriven rápido.

En Cantabria se está gestionando la instalación de una unidad de protonterapia que no estará operativa hasta dentro de otros dos años por lo menos. Se anunció como algo pionero: ¿Cómo valora su puesta en marcha?

La protonterapia ha sido durante muchos años uno de los objetivos de muchos oncólogos radioterápicos porque era una tecnología que era muy compleja y había muy pocas instalaciones. A partir de que se pudieron comercializar equipos empezó a ser más accesible y se han planteado la necesidad de disponer de este tipo de tecnología que ofrece tratamientos que en algunos casos no se pueden hacer con los aceleradores lineales de fotones. Los tratamientos con protones son muy especializados y tienen que ver con tratamientos de tumores cerebrales profundos y oncología pediátrica. Ha habido la iniciativa de la Fundación Amancio Ortega que ha financiado equipos en varias comunidades autónomas que se están instalando y la mayoría estarán operativos en un par de años. Siempre es bueno disponer de esta opción terapáutica, aunque son para un porcentaje relativamente pequeño de tumores. Durante muchos años algunas comunidades han enviado pacientes a instalaciones europeas, muy pocos, sobre todo niños pequeños, aunque había cuatro o cinco instalaciones en Europa y no era tan fácil.

Escuchamos a veces que el estado de ánimo influye de forma beneficiosa a la hora de afrontar un cáncer, ¿esto tiene alguna evidencia científica?

Con el resultado del tratamiento, no. Con cómo aceptas el tratamiento y cómo enfrentas la relación con tu entorno, tomártelo bien, en el sentido de reacción positiva frente a la enfermedad, sí. Es mejor para todos, pero no necesariamente estar enrrabiado es que tengas mal pronóstico.

¿Se destina suficiente dinero a la investigación del cáncer, o investigan más los laboratorios privados que la ciencia pública?

Siempre falta. No conozco a ningún investigador que piense que está suficientemente financiada. Hemos ser conscientes y especialmente en oncología que los recursos para investigación se han incrementado muy notablemente tanto en el sector público como en los laboratorios farmacéuticos porque piensan que les puede dar beneficios en términos de retorno de la inversión.

La relación entre dieta y cáncer es una de las cuestiones más discutidas y, en realidad, muchas veces no tenemos mucha información

En Cantabria se ha puesto en marcha Cohorte, un proyecto para analizar datos médicos de la población. ¿Puede aportar algo a los registros del cáncer?

Crear cohortes que permitan avanzar en los determinantes de las causas del cáncer y en la información clínica de los pacientes es enormemente relevante. Esto es fundamental, debemos tener toda la información poblacional que podamos. A veces hablamos de la relación entre dieta y cáncer. Bueno, pues la dieta americana es muy diferente a la española, a la de Cantabria o la de Andalucía, simplemente porque aquí se comen más alimentos de proximidad y en Estados Unidos, por las razones que sean, comen más alimentos estandarizados. La relación entre dieta y cáncer es una de las cuestiones más discutidas y en realidad muchas veces no tenemos mucha información de la dieta y de nuestra relación con los pacientes. Afortunadamente, hay un estudio que se hizo en Europa, en el que participó España, que han facilitado bastate información, pero contra más tengamos, mucho mejor.

En las últimas convocatorias los mejores expedientes MIR eligen cirugía plástica o dermatología frente a especialidades clásicas. ¿Qué lectura tiene y a qué futuro nos lleva?

Quizá a que tengamos la piel bien estudiada. La valoración social de las especialidades por este indicador está muy orientada a las especialidades que tienen connotaciones en el eje público-privado y en el eje de dedicación horaria. Pero yo soy profesor de la Universidad de Barcelona y me gusta reivindicar que dirijo tesis y tesinas de fin de grado a muchos estudiantes que quieren hacer medicina de familia o especialidades más clásicas y estoy seguro de que serán excelentes profesionales. Que el número uno y el número dos del MIR escojan una especialidad no nos debe hacer olvidar que hay 2.000 o 3.000 que han escogido medicina de familia, cardiología u oncología. Otra cosa es decir que te gustaría que se valorasen otros aspectos, pero también es la sociedad. Los médicos no somos tan diferentes.