Propuestas para la reconstrucción (II): Reforzar el Sistema Nacional de Salud en materia de salud pública

La pandemia de COVID 19 ha puesto de manifiesto una debilidad estructural del Sistema de Salud español que viene arrastrándose desde hace varios años y que se ha recrudecido durante la última década: la insuficiente capacidad central y autonómica en materia de Salud Pública.

La insuficiencia se manifiesta no solo en materia de vigilancia epidemiológica y prevención y control de enfermedades infecciosas, sino en otros ámbitos de la salud pública tales como la prevención y el control de enfermedades no transmisibles, las intervenciones de los determinantes ambientales y sociales de los problemas de salud que más nos afectan, la consideración de la salud en todas las políticas, la lucha contra factores de riesgo como la obesidad, el tabaquismo, el abuso de alcohol y drogas. Y, por último, aunque no sea lo menos importante, en el monitoreo de la situación y en el diseño de políticas y programas para reducir las inequidades en el estado de salud y en el acceso a los servicios de salud.

Los recortes experimentados en el gasto sanitario en esta materia, agudizados durante más de una década tras la crisis financiera del 2008 han redundado en el debilitamiento de los recursos humanos, la infraestructura y la capacidad operativa tanto de las estructuras centrales del Gobierno del Estado como en los de los departamentos de salud pública de muchas de las CCAA y las unidades más operativas de sus servicios de salud.

Basta con ver la evolución que ha tenido el gasto en salud pública del sistema sanitario español en los últimos años, de acuerdo con los Informes Anuales del Sistema Nacional de Salud publicado por el Ministerio de Sanidad en 2016 y 2018. Durante el periodo 2010-2014 (el periodo más duro del ajuste derivado de la crisis de 2008) el gasto del SNS en salud pública pasó de 2.264 millones de euros (un 2,94% del total del gasto) a 1.875 millones (un 1,95%). Fue la función de gasto sanitario que experimentó la mayor tasa anual de reducción en ese periodo, de alrededor del 20%. Y, si bien durante el periodo 2015-2016 creció en un 12.1% hasta alcanzar los 2.023 millones de euros (un 1.98% del total del gasto del SNS), no ha recuperado aún los niveles que tenía antes de la crisis iniciada en 2008.

Por tanto, seguimos estando ante cantidades absolutas y proporciones muy pequeñas del total del gasto del SNS. En otras palabras, los recursos que hoy se destinan a la salud pública resultan a todas luces insuficientes para desempeñar adecuadamente las funciones esenciales de salud pública que corresponden a las autoridades sanitarias centrales y autonómicas en sociedades modernas en el ámbito europeo y mundial, de acuerdo con lo establecido por la Organización Mundial de la Salud. La pandemia de COVID-19 ha demostrado sin embargo que esto es una necesidad urgente. Se trata de un componente básico para la seguridad de las sociedades y un elemento estructural fundamental para estar bien preparados ante riesgos sanitarios similares en el futuro.

A este fenómeno de contracción del gasto en salud pública se ha sumado el hecho de que en el desarrollo de los sistemas sanitarios de las CCAA se ha priorizado el crecimiento y el gasto en las infraestructuras hospitalarias y de alta complejidad tecnológica, ciertamente necesarias, pero sin acompañarlas de una inversión que fortalezca de modo semejante las acciones de salud pública. Las decisiones y el establecimiento de prioridades se han visto arrastrados por las presiones demográficas, por la carga de enfermedad de poblaciones crecientemente envejecidas, por un modelo sustancialmente curativo reparador y tecnológico-intensivo y no han privilegiado las intervenciones preventivas y de promoción de la salud ni los dispositivos de salud pública requeridos para llevarlas a cabo.

Desde hace más de dos décadas la Organización Mundial de la Salud viene preconizando la importancia de que las autoridades sanitarias desarrollen sus capacidades para poder desempeñar un conjunto de Funciones Esenciales de Salud Pública (FESP). El Reglamento Sanitario Internacional, aprobado por la Asamblea Mundial de la Salud de la OMS en 2005, estableció, a su vez, un conjunto de capacidades básicas, estrechamente ligadas con las FESP, que los Estados Miembros de la Organización deberían garantizar para poder cumplir con las obligaciones a que da lugar dicho reglamento, especialmente en situaciones en las que la seguridad sanitaria mundial se ve amenazada como es el caso de una pandemia del tipo de la que estamos enfrentando. Se trata de aspectos que España, como el resto de los países europeos debería, por tanto, garantizar.

Las Funciones Esenciales de Salud Pública (FESP), se han definido como las condiciones que permiten un mejor desempeño de la práctica de la salud pública. El concepto de salud pública en el que se basa la definición de las FESP es el de la acción colectiva, tanto del Estado como de la sociedad civil, encaminada a proteger y mejorar la salud de las personas.

Estas FESP son las siguientes:

1) monitoreo y análisis de la situación de salud de la población

2) vigilancia de salud pública, investigación y control de riesgos y daños en salud pública

3) promoción de la salud

4) participación social y empoderamiento de los ciudadanos en salud

5) desarrollo de políticas, planes y capacidad de gestión que apoyen los esfuerzos en salud pública y contribuyan a la rectoría sanitaria del Estado en su conjunto

6) regulación y fiscalización en salud pública

7) evaluación y promoción del acceso equitativo de la población a los servicios de salud necesarios

8) desarrollo de recursos humanos y capacitación en salud pública

9) garantía de calidad de los servicios de salud individual y colectivos

10) investigación, desarrollo e implementación de soluciones innovadoras en salud pública

11) preparativos para enfrentar emergencias y desastres en salud y acciones de respuesta para mitigar su impacto.

Para fortalecer las capacidades en salud pública es importante que estas funciones puedan ser caracterizadas y medidas. Esto permitiría promover un concepto común de la salud pública y de sus funciones esenciales, crear un marco para evaluar su desempeño en el conjunto de España y de cada CCAA; y proponer estrategias y planes de acción que fortalezcan los instrumentos y la práctica de la salud pública. Se trata de una tarea que puede ser acometida de inmediato tan pronto se normalice la actividad una vez controlada la fase aguda de la pandemia.

Todo ello contribuiría a la mejora en la calidad de los servicios y a definir con mayor precisión las responsabilidades institucionales entre las diferentes administraciones. Una adecuada medición del grado de logro de las FESP debería permitir también una mejor cuantificación de los recursos necesarios para asegurar una infraestructura de salud pública adecuada, información que resulta esencial para los distintos decisores políticos.

A lo anterior debería añadirse una revisión exhaustiva del ordenamiento jurídico en materia de salud publica para garantizar que, concluido el estado de alarma, se cuenta con las herramientas indispensables para garantizar la protección de la salud de todos los ciudadanos. Cabe considerar la necesidad de acometer una reforma legislativa que permita disponer de una arquitectura legal y organizativa moderna y coherente con la distribución competencial de las administraciones sanitarias en España y que permita afrontar con garantías, no sólo situaciones de alerta sanitaria global como la actual pandemia por la COVID-19, sino cualquiera de las funciones esenciales de salud pública permitiendo la creación de una Agencia Estatal de Salud Pública.

Esta Agencia reuniría muchas de las atribuciones a las que hemos hecho mención en los párrafos superiores, dispondría de autonomía con respecto a las estructuras políticas de gobierno y ordenaría los desarrollos institucionales hoy dispersos que han de ser puestos en armonía para alcanzar los objetivos superiores de salud pública que se fije el país. Este modelo existe ya en otros países como Canadá, Inglaterra, Escocia, Gales o Suecia, que han hecho una apuesta decidida por la Salud Publica priorizando la inversión y la organización en esta materia.

Sin perjuicio de las otras características que detallábamos en nuestro anterior artículo, conviene insistir en que esta Agencia debería actuar como:

a) un nodo principal de una amplia red de inteligencia sanitaria capaz de anticipar problemas y de responder a las demandas tanto de las administraciones como del conjunto de actores interesados

b) un elemento de vertebración y fortalecimiento horizontal del conjunto del sistema nacional de salud

c) un centro de producción y validación de información y de elaboración de criterios fiables y oportunos para el diseño de las políticas de salud

d) un organismo público con capacidad de intervenir en determinadas condiciones sobre determinados riesgos para la salud

e) un articulador de propuestas formativas y de investigación-acción en el ámbito de la salud pública.

De no abordarse esta reforma legislativa, sería necesario entonces un compromiso para el desarrollo de las previsiones de la Ley General de Salud Pública de 2011 que, entre otras cosas, ya contemplaba creación de la Agencia Estatal de Salud Pública o la elaboración de la estrategia de salud pública del SNS. Este desarrollo hay que llevarlo hasta sus últimas consecuencias e integrar en ella elementos que permitan blindar las FESP.

La idoneidad institucional y la co-gobernanza son condiciones necesarias y complementarias para el adecuado funcionamiento de los estados modernos, tanto más cuanto mayor sea su grado de descentralización o federalización. La salud pública no es una ciencia exacta, algunos de sus supuestos y muchas de sus estrategias ofrecen grados variables de incertidumbre. A los expertos les corresponde definir las certezas (si existen) y acotar en cada caso esos grados de incertidumbre. La idoneidad institucional y la co-gobernanza se verán sin duda facilitadas cuanto mejor definidos y acotados estén, y menos polémicos y más transparentes sean, los mecanismos con los que se cuente para definir esas certezas y esas incertidumbres.

Si algo ha demostrado esta pandemia es que España cuenta con muy buenos profesionales de salud pública, algunos de los cuales están trabajando en estos momentos fuera del país. El reforzamiento de la salud pública al que nos referimos daría la oportunidad y el espacio institucional para superar la atomización y para poder trabajar juntos en un proyecto común: proteger de los riesgos, mitigar los daños y mejorar la salud de la población.